論社區衛生服務法治的實現

周建裕，劉典恩

醫藥衛生體制改革強調創新與變革，衛生法治建設強調穩定和秩序，醫藥衛生體制改革與衛生法治建設在某種程度上是兩個互相矛盾的命題。這兩個互相矛盾的命題在當代中國的衛生實踐中需要盡快解決；政策推動的醫藥衛生體制改革超出了已有法律的規定，法律未能對醫藥衛生體制改革提供應有的法律制度保障。醫藥衛生是關系公民健康乃至生命安全的領域，這一領域是社會生活中最為重要且法治不完善的領域[1]。

2012年11月黨的十八大報告強調：“更加注重發揮法治在國家治理和社會管理中的重要作用，維護國家法制統一、尊嚴、權威，保證人民依法享有廣泛權利和自由?！鄙鐓^衛生服務是醫藥衛生體制改革的重要組成部分，也是社會事務的重要組成部分，主要為公民提供公共衛生服務和基本醫療服務。社區衛生服務關系到公民的生命健康權益，關系到社會的公平正義，關系到公民基本人權的保障實現，是社會生活中最為重要的領域，但同時也是需要加強法治、完善法制的領域。應當更加注重發揮法治在社區衛生服務中的重要作用，實現社區衛生服務政策的法制化，保證公民依法享有接受公共衛生服務和基本醫療服務的健康權利。

1 社區衛生服務法制現狀

衛生部《2012年7月全國醫療服務情況》顯示，2012年1—7月，我國社區衛生服務中心(站)機構個數達33 855個；總診療人次數達3.2億人次；社區衛生服務中心人員32.9萬人，社區衛生服務站人員10.4萬人，共計43.3萬人。衛生部《2011年我國衛生事業發展統計公報》和《2010年全國醫療服務情況》顯示，社區衛生服務中心(站)機構個數2009年27 308個，2010年32 739個，2011年32 860個；社區衛生服務中心(站)總診療人次2009年3.8億人次，2010年4.9億人次，2011年5.5億人次。社區衛生服務中心(站)的機構個數和診療人次數呈現逐年增長的趨勢，對于保障公民的健康權益，貫徹國家尊重和保障人權的憲法原則，發揮著越來越重要的作用。

但是，我國社區衛生服務的法律制度供給不足，有關建立和發展社區衛生服務的依據是政策為主而不是法律。社區衛生服務的框架性政策有1997年的《中共中央、國務院關于衛生改革和發展的決定》、2006年國務院的《關于發展城市社區衛生服務的指導意見》和2009年的《中共中央、國務院關于深化醫藥體制改革的意見》；社區衛生服務的配套性政策有中央各部委、地方各級政府及其政府部門制定的一系列規劃、土地、財政、價格、醫療保障、教育培訓和人事政策以及技術規范和衛生標準，其數量龐大，并已形成較為完備的社區衛生服務政策體系和標準體系。而專門針對社區衛生服務的法律在國家層面有試行的部門規章——《城市社區衛生服務機構管理辦法(試行)》；在地方層面有省的地方性法規——《江蘇省城市社區衛生服務條例》。社區衛生服務的制度規范實際上呈現出法律的“孤島”被政策和標準的“海洋”所包圍的基本格局[2]。而且，社區衛生服務政策所規定的“全科醫師”“上門服務”“家庭病床”“六位一體”等諸多有關醫療主體、診療行為以及服務范圍的規定與《中華人民共和國執業醫師法》規定的醫師應當按照注冊的地點、類別和范圍從業相互沖突，因超出了現行有效法律的約束而得不到法律的保護。按照基本的法治化要求判斷，作為醫藥衛生體制改革的重要組成部分的社區衛生服務在這些方面已突破了現行有效的法律規定。當現行法律不能夠適應社區衛生服務的發展要求時，應當依法修訂現行法律，更快更好地推動社區衛生服務發展。

目前，我國還沒有關于對醫藥體制改革總體上進行規范、引導、保障和促進的基本法律——《衛生法》；規范社區衛生服務的行政法規《社區衛生服務條例》未出臺，社區衛生服務目前還缺乏法律依據。有學者對中國當代與19世紀英美法制進行了比較，認為“凡是主要由國家出資或者籌資支付公民權利實現成本的法治事項，中國則基本上沒有超越19世紀英美法制的發展水平”[3]。社區衛生服務具有明顯的公益性，屬于主要由國家籌資或者由國家出資購買服務來實現公民健康權利的領域，其法制發展水平還比較低。

2 社區衛生服務未能實現法治的原因分析

法治的功能可以歸納為三個方面：一是以法制權，即用法律制約權力；二是以法治民，即用法律治理民眾；三是以法維權，即用法律維護權利或權力[4]。社區衛生服務法治不完善的主要原因有四點。

第一，作為醫藥衛生體制改革的組成部分，發展社區衛生服務是黨和政府為解決群眾看病難、看病貴問題而做出的政策選擇，1997年開始試點，2006年全面推行。社區衛生服務政策借鑒了西方國家向國民提供公共衛生服務和基本醫療衛生服務的經驗，政策實施的時間比較晚，持續的時間比較短，具有較大的試驗性質，各地的發展也很不平衡，在社區衛生服務發展初期，自然地選擇了政策推動型的社區衛生服務改革。

第二，社區衛生服務法治建設以保障公民的生命健康權益為根本目標，主要規范與衛生保健相關的社會關系。社區衛生服務法治建設不僅受到政治、經濟和文化諸多因素的影響和制約，還受到人們對自然規律的認識水平和醫學科學發展水平的影響和制約。在社區衛生服務法治建設中，醫學科學的諸多特點和發展成果必須得到突出體現，社區衛生服務立法和執法只有符合醫學規律，在實踐中才具有較強的可操作性。因此，社區衛生法治建設既要體現保障公民的生命健康權益的根本目標，還要體現較強的科學性和專業性，法律制定的難度相對較大、周期相對較長。

第三，社區衛生服務法律的基本內容是規范政府對社區衛生服務承擔的責任和公民接受社區衛生服務享有的健康權利。改革開放后，我國重視刑事立法，加強了經濟立法，而保障公民的健康權利、提高公民的健康水平、增強社會健康素質的社會立法未受到相應的重視，導致有關基本醫療衛生保健的法律仍屬空白。隨著政府向服務型、法治型政府的轉型，法律制度才可能逐漸實現從重視政府權力的設定向重視公民健康權利的保障轉變，從重視政府的管理職能向服務職能轉變。

第四，法治為經濟發展、社會進步和人權保障做出了重大貢獻的同時，其規則和程序也給管理帶來不便。加上地方保護主義和中央地方財政“分灶吃飯”，有些地方對中央的社區衛生服務政策執行不力，造成了社區衛生服務不論在中央層面還是地方層面立法的匱乏，形成了社區衛生服務自建立以來的政策推動而非法治的基本狀態。

3 社區衛生服務必須實現法治的理由

首先從改革與立法的關系來看，城市社區衛生服務需要法治。醫藥衛生體制改革必須在法制軌道內運行，衛生法制建設也必須積極為醫藥衛生體制改革服務。改革在沒有相應的法律依據和法律保障的情況下進行，必然會增加改革的難度，影響改革的深入發展，而且還會助長法律虛無主義，不利于增強全民的法律意識和健全社會主義法制。如果說在改革開放初期法律不完善，那么在2010年有中國特色社會主義法律體系已經形成的背景下，社會生活的基本方面已經不再無法可依，幾乎每一項改革都可能涉及改變現行的法律規定，這就要求必須先立法，改革才能得以進行。通過立法來排除改革阻力，以立法推進和引領改革，法律的前瞻性、預期性和穩定性才會得到進一步體現。

其次，社區衛生服務領域政府缺位和市場失靈需要衛生法治。衛生服務具有純公共產品和準公共產品的屬性。社區衛生服務發展的關鍵問題是政府承擔籌資和監管的責任，其本質是國家在公共衛生服務和基本醫療服務中對公民承擔的責任與義務。必須通過立法，通過法律規制，強化政府在實現公民健康公平中的義務和責任，避免政府在籌資監管上的“缺位”，克服醫療信息不對稱和醫療市場不完全競爭狀態導致的市場失靈。

再次，公民的健康權利應當通過法律賦予。黨的十八大報告明確要求：“依法治國基本方略全面落實，法治政府基本建成，司法公信力不斷提高，人權得到切實尊重和保障”。我們要建設社會主義法治國家，健康權是公民最基本的權益，社區衛生服務為實現公民的健康權提供了最基本的保障。社區衛生服務既注重健康問題的普遍性，也高度關注婦女、兒童、老年人、殘疾人等特殊群體的健康權利。保障公民健康權利的實現應當成為社區衛生立法、執法、司法的基本目標，也是社區衛生法治的基本內核。社區衛生服務法律是公民健康的“權利法”，要注意避免社區衛生服務法律僅僅成為衛生的“管理法”。

4 實現社區衛生服務法治化的建議

4.1 增強法治理念，提高對社會領域立法的重視程度 黨的十八大報告指出：“深入開展法制宣傳教育，提高領導干部運用法治思維和法治方式深化改革、推動發展、化解矛盾、維護穩定能力”。當今世界幾乎所有國家都普遍將法治作為社會治理的一種基本方式。我國正在建設以人為本的社會主義和諧社會。用法律語言表述，以人為本就是以人們的權利為本，以人權為本。尊重和保障權利和人權是和諧社會的基本特征，也是構建和諧社會的前提[5]。一方面，增強法治理念，提高領導干部運用法治思維和法治方式深化醫藥衛生體制改革，解決群眾看病貴、看病難等社會問題的能力，使衛生法治具有牢固的政治基礎；增強法治理念，提高群眾運用法律保護、實現自己的健康權利的能力，使衛生法治具有牢固的群眾基礎。另一方面，增強法治理念有助于克服當下以各種各樣的方式對法律進行消解、擱置的行為，避免以機構管理代替法律、機構管理凌駕于法律之上等非法治因素的增加。

通過立法促進社會發展進步和保障公民權利的策略應當在當代中國的制度實踐中受到高度重視和實際應用。在有中國特色社會主義法律體系的完善階段，我們需要樹立更加堅定的法治理念。目前，在刑事立法、經濟立法已趨完備的情況下，要特別重視社會領域的立法，使主要由國家出資或者籌資支付公民權利實現成本的法治事項的發展水平快速提高。

4.2 廣泛調查研究，及時制定社區衛生服務法律 有法可依是社區衛生服務法治的前提和基礎。社區衛生服務法律具有保障公民健康權利的根本性，也具有很強的科學性和專業性。社區衛生服務法律的制定需要進行廣泛的調查研究，征求政府部門、社區衛生服務機構、社區居民以及法學、管理學、社會學和醫學領域專家的意見。社區衛生服務法律需要鞏固社區衛生服務政策實施的積極成果，明確規范政府對社區衛生服務的規劃、籌資和監管責任，充分保障公民的健康權利。

社區衛生服務的法律應當由國家權力機關和地方權力機關制定，在國家層面，可以在《基本衛生保健法》中予以規范。在《基本衛生保健法》出臺前，可以先由國務院制定《中華人民共和國城市社區衛生服務條例》，地方立法機關可以結合本地實際制定規范社區衛生服務的地方性法規。

4.3 強調政府衛生責任倫理，保障社區衛生服務法律的順利實施 徒法不足以自行，法律的實施需要良好的法制環境和倫理道德基礎。強調社區衛生服務法律由權力機關制定，不僅是考慮到法律體現人民意志的屬性，更是考慮到政府是法律的執行機關的屬性。社區衛生服務法律的兩個主要內容是：政府責任和公民健康權利。現行的社區衛生服務政策大多由機構管理部門制定，自己給自己設定責任，既是社區衛生服務政策的制定者，又是執行者和監督者。由權力機關制定社區衛生服務法律，能夠更適當地規范機構管理部門的責任，更充分地保障公民的健康權利。

服務型政府、法治型政府的核心是政府依法行政，保護公民權利的實現。社區衛生服務法律調整政府部門之間、政府與社區衛生服務機構之間以及社區衛生服務機構與社區居民之間的縱向和橫向的社會關系，其實施與政府承擔責任和義務密切相關。進行社區衛生服務區域規劃，為社區衛生服務籌資和監管社區衛生服務，保障居民得到優質的公共衛生和基本醫療服務，是政府的法定職責。居民享受優質的社區衛生服務是法律賦予的權利。強調政府的衛生責任倫理，讓政府和政府工作人員明確認識其在衛生服務上的責任，并以相應的制度進行規范，社區衛生服務法律才能夠順利實施，社區衛生法治才能夠實現，公民的健康權利才能夠得到切實保障。社區衛生服務法治化需要在法治理念、法律創制、法律實施、法治實踐環境等多個層面積極作為。

1 李林.中國法治建設60年[M].北京：中國社會科學出版社，2010：421.

2 周建裕，劉典恩，張曉林，等.軟法視角下的社區衛生服務的法學考察[J].醫學與哲學：人文社會醫學版，2010，31(8)：35-37.

3 郝鐵川.當代中國法制的階段性與超越性——與19世紀英美法制之比較[J].中國法學，2007(2)：31-39.

4 顧培東.中國法治進程中的法律資源分享問題[J].中國法學，2008(3)：141-149.

5 張文顯.構建社會主義和諧社會的法律機制[J].中國法學，2006(1)：7-20.