應用社區聯合三甲醫院管理模式對疑難危重病例雙向轉診的效果分析

牛玉琴，崔學利，趙辰梅

雙向轉診是根據病情和人群健康的需要而進行的上下級醫院間、專科醫院間或綜合醫院與專科醫院間的轉院診治過程。下級醫院將超出本院診治范圍的患者或在本院確診、治療有困難的患者轉至上級醫院就醫，即“上轉”;反之，上級醫院對病情得到控制后相對穩定的患者轉至下級醫院進行康復或繼續治療，即“下轉”。醫療機構缺乏信息溝通、沒有統一的轉診制度和標準、患者不理解雙向轉診制度及患者不相信社區衛生服務機構的醫療水平是影響雙向轉診順暢實行的主要因素［1］。為克服這些因素，我中心參與了社區聯合三甲醫院管理模式的探索［2］，發揮專家門診的帶動作用，提高了雙向轉診的效果。現將由三里屯社區衛生服務中心糖尿病專家門診轉診的兩個病例診療過程報道如下。

1 病例簡介

例1:2型糖尿病伴多發性大動脈炎及黑色素瘤 患者女，71歲，20年前因多飲、多尿、多食在某三甲醫院診斷為2型糖尿病，曾服用二甲雙胍、格列吡嗪片 (美吡達)。因其40年前在某三甲醫院風濕免疫科診斷為多發性大動脈炎，給予激素及甲氨蝶呤治療，腎上腺皮質激素最大劑量60 mg，1次/d，為使原有疾病穩定，上述藥物仍以小劑量維持治療，故而改用胰島素治療。由于血糖控制不理想，還常有低血糖癥狀，自稱比較注意合理飲食和適當步行，于2006年來我中心求治。否認糖尿病家族史，有巨大兒分娩史。

體格檢查:身高162 cm，體質量59 kg，神清語利，右上肢血壓測不出、脈搏摸不到，左上肢血壓110/60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，鼻唇溝對稱，伸舌居中，雙側頸動脈、鎖骨下動脈均可聞及右側Ⅲ級、左側Ⅴ級收縮期雜音，心界不大，心率76次/min，律整，未聞及病理性雜音，雙肺未見異常，腹平軟，肝脾肋下未及，腹主動脈及腎動脈未聞雜音，雙下肢無水腫，足背動脈正常可及。實驗室檢查:空腹血糖(FPG)9.1 mmol/L，餐后2 h血糖 (2 hPG)22.3 mmol/L，糖化血紅蛋白 (HbA1c)8.5%，肝腎功能正常，總膽固醇(TC)5.62 mmol/L，三酰甘油 (TG)2.8 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇 (LDL－C)3.46 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇(HDL－C)0.81 mmol/L，尿微量清蛋白排池率23.5 μg/min。彩超示雙側頸動脈及鎖骨下動脈中膜明顯增厚，管腔不同程度狹窄。診斷: (1)2型糖尿病?類固醇所致糖尿病不除外;(2)糖尿病性腎病Ⅲ期;(3)多發性大動脈炎，頭臂動脈型;(4)血脂異常。

6年多來在到我中心會診的三甲醫院專家指導下，針對患者每天早晨服用激素的特點，調整胰島素強化治療的劑量，使早餐前及中餐前劑量加大，晚餐及睡前劑量減少，以抵消激素升血糖的影響。目前治療諾和靈R 22、22、16 U(三餐前皮下注射)，諾和靈N 6 U(睡前);阿卡波糖片 (拜唐蘋)50 mg，3次/d，口服;胰激肽原酶240 U，3次/d，改善微循環以保護臟器功能。治療大動脈炎仍到原就診醫院定期復查并接受治療。

監測FPG 7.0～8.0 mmol/L，2 hPG 8.0～10.2 mmol/L，HbA1c7.0% ～7.5%。

患者于2012年4月來我中心糖尿病專家門診隨診時，發現左眼內眥黑色小點狀腫塊，疑為黑色素瘤，建議立即轉同仁醫院眼科就診，被確定為左眼內眥部黑色素瘤，并行左眼結膜腫瘤切除術加羊膜移植術，當時骨掃描提示恥骨有癌轉移，術后給予靜脈滴注帕米磷酸二鈉 (博寧)60 mg，1次/4周，已治療6次。9月份顱腦MRI考慮垂體柄轉移瘤，10月份CT提示肝轉移瘤。雖然已知黑色素瘤是惡性度極高的惡性腫瘤，放療化療基本無效，但接診醫師不斷電話隨訪患者，主動關懷并給予心理治療，目前患者接受支持治療，未發現新生轉移灶，糖尿病及大動脈炎病情平穩，情緒較為穩定。

例2:2型糖尿病伴胃潰瘍合并多次大出血 患者男，57歲，糖尿病病史12年，在我中心系統管理3年。體檢呈中心性肥胖，身高170 cm，體質量83 kg，體質指數 (BMI)28.72 kg/m2。血壓及心肺腹未見明顯異常。給予拜唐蘋100 mg，3次/d，口服;鹽酸二甲雙胍片 (格華止)0.5 g，3次/d，口服;鹽酸吡格列酮片 (艾汀)15 mg，1次/d，口服。患者因工作和社交的需要，經常暴飲暴食，缺乏運動，雖經多次健康教育，飲食仍比較隨意，遵醫行為差，但能做到按時服藥和定期復診。

2011年3月去某三甲醫院門診，為預防心血管病，加服阿司匹林腸溶片100 mg，1次/d。1個月后 (2011－04－20)突然感到頭暈、心悸、出冷汗，繼而排柏油樣便數次，并嘔暗紅色血液，量不詳，電話咨詢中心慢病管理團隊醫師，考慮為消化道大出血現象，囑立即去上級醫院急診就診。被家人送往某三甲醫院急診而收住院。入院體檢呈貧血貌，血壓下降至80/60 mm Hg，心率140次/min，心肺檢查未見其他異常，腹部平軟，上腹部無局限性壓痛，肝脾肋下未觸及，急診胃鏡示十二指腸球部潰瘍出血，當時血紅蛋白45 g/L，經輸血2 000 ml，并施行經皮胃十二指腸動脈栓塞術及全面搶救治療，2 d后血紅蛋白升至89 g/L。1周后胃鏡示十二指腸球部潰瘍A2期 (球腔變形，前壁見活動期潰瘍，約6 mm×8 mm大小，覆薄白苔，周圍黏膜充血水腫)，后經藥物治療痊愈出院。出院后在我中心繼續康復治療，已停用阿司匹林，改用胰島素強化治療糖尿病。

2011年7月因在外進食辛辣食物后再次出現黑便，再次住院治療，但出血時間較短，出血量較第一次少，胃鏡檢查示十二指腸潰瘍A2期，給予藥物治療后好轉。2012－10－25又因飲酒及吃涮羊肉后第3次黑便，步行即感氣短，胃鏡示十二指腸球部潰瘍出血，合并失血性貧血，血紅蛋白降至80 g/L，經治療后好轉。

經過3次胃出血伴有失血性休克，糖尿病專家治療團隊認為患者反復上消化道出血多與飲食不規律有關，長期貧血可影響心臟功能，并不利于血糖的控制，遠期預后差。專家門診復診時對該患者進行有針對性的飲食習慣干預教育，反復講述上消化道出血的危險性，患者逐漸能夠自覺配合治療。近10個月患者未再次發生上消化道出血，血紅蛋白上升至145 g/L，面色紅潤，無氣短癥狀，患者情緒及生活質量明顯改善，目前患者糖尿病仍按原胰島素加口服藥治療方案，做微調更改。由于之前貧血是亟待改善的首要健康問題，未要求患者嚴格控制飲食，HbA1c穩定控制在7.8% ～8.0%。下一步的干預重點是制定合理的飲食及運動干預措施，控制并有效減輕體質量，降低HbA1c。

2 討論

以上兩例患者屬于在糖尿病基礎上合并惡性腫瘤、上消化道出血，單方面依靠三級甲等專科醫院或社區衛生服務機構都不能很好地解決患者的健康問題。雙向轉診制度的實施將明確各級醫療服務機構的職責和功能，有助于充分發揮各級醫療機構的功能和作用，科學統籌不同級別醫療機構的人力和物力資源，促進衛生資源的合理配置，引導分配患者流向，使各級醫療機構承擔適當的醫療服務任務，降低了醫療費用和患者負擔，避免了因就醫無序導致的衛生資源的極大浪費和衛生費用的過快增長。以下是從這兩個病例治療中總結出的經驗。

2.1 三級甲等醫院的醫師具有豐富的臨床經驗，在社區開設專家門診，可以彌補社區醫師在疾病，尤其是少見病例、復雜病例的初步診斷上能力的缺陷［3］。在第1例黑色素瘤患者的診療過程中，患者在第一時間得到了醫生對病情正確的判斷，縮短了發現、確診的時間，爭取及早進行治療。它的意義不僅體現在此，對于社區衛生服務機構為專家下社區而組建的專家服務團隊來說，參與其中的社區醫師能夠通過這種方式逐漸提高對疾病的識別能力，以期在今后專家門診之外發揮更長期、更穩定的作用。當然，如果希望在更大范圍內更明顯地提升社區醫師對少見或復雜病例的識別和判斷能力，更需要一個更長期的過程，需要相關政策和各方力量共同努力。

2.2 黑色素瘤是惡性程度較高的腫瘤，無論手術、放療、化療均效果不佳，患者生存率不高，如何讓患者在確診初期能夠接受患病的客觀事實，幫助患者采取正確適度的治療方法和甄別社會上良莠不齊的保健治療手段，幫助患者得到家庭成員的支持，切實從患者的角度出發，保護患者權益，提高其生活質量，這是現階段三級甲等診療機構沒有時間去實現的。在社區衛生服務中心開設專家門診，能夠結合社區健康管理團隊的作用，對患者宣講所患疾病的現有治療方法及可能的預后，綜合評價定期復查的各項生理、生化、影像學檢查的結果，使患者擺脫由于對醫學知識掌握的不對稱而導致的對自己病情的恐懼和所接受的各項診療方法的無端猜測，使患者能平靜下來，配合治療，達到最優的治療效果，提高生活質量。在這個過程中醫師首先要對患者的病情有全面的了解;其次對所患疾病的專業知識及發展現狀有充分的認識;還需要掌握患者的人格特點及家庭狀況;此外醫師本身還要保持一種應有的救死扶傷的職業狀態，給予患者最適合、適度的符合醫學倫理的救助。這其中每一個環節都少不了三甲醫院專家的言傳身教。

2.3 第2例患者第一次胃出血時，患者懂得利用社區衛生服務機構搭建的健康通平臺咨詢社區醫師，社區醫師能及時對病情做出正確判斷，使患者和家屬對病情重視，采取有效的方式及時到三甲醫院救治，這是社區衛生服務機構組建健康管理團隊、糖尿病專家治療團隊，并大力宣傳的結果。成功及時的判斷病情，即使不發生任何診療費用，對減輕患者痛苦，挽救生命、甚至家庭，節約社會醫療資源仍然有著重要的價值［4］。在轉回社區衛生服務中心繼續管理后，糖尿病專家治療團隊精細化地對患者進行管理，停用了導致上消化道出血的關鍵藥物——阿司匹林，改用更少胃腸刺激的胰島素治療。并采取階段化的糖尿病管理，考慮到患者在貧血未糾正時仍然繼續嚴格控制飲食，貧血不能得到及時糾正，患者此后可能罹患由于前負荷過重導致的心功能不全，從而降低生活質量，預后不良，沒有在貧血患病期單純強調嚴格控制飲食。用專業知識為患者權衡利弊，制訂出階段性的管理計劃，使患者從中受益并能增加與醫生配合治療的依從性。

2.4 第2例患者之后反復大量胃出血，從急性失血性休克，又導致慢性失血性貧血，專家治療團隊幫助找到另一個導致胃腸黏膜不能愈合的重要原因——暴飲暴食的不良飲食習慣。成年人飲食習慣的改變一直是社區健康教育的難點，該患者已經在自身患病過程中有了教訓，由于有專家治療團隊的幫助，已經形成了繼續健康教育的良好基礎。然而，如何讓患者提高自覺程度，醫師如何長期有效的監管，都是需要進一步探索的方向［5］。總之，社區聯合三甲醫院的管理模式在疑難危重病例的救治中發揮了重要的作用，應進一步加強和完善現行的社區聯合三甲醫院管理模式，使雙向轉診服務更加個體化、更加及時有效。

1 張亞蘭，王雷，徐超，等.北京市朝陽區施行“雙診制”的影響因素分析［J］.中國全科醫學，2010，13(11):3507－3509.

2 張建東，莊寧，高麗娟，等.社區與三甲醫院聯合管理模式在社區2型糖尿病管理中的效果評價研究［J］.中國全科醫學，2012，15(9):2927－2930.

3 關昕.基于區域性醫療集團下的雙向轉診模式探討［J］.中國社會醫學雜志，2009，26(5):303－305.

4 吳薇，姜華茂，金祥秋，等.三級甲等醫院與政府合作舉辦社區衛生服務中心的 SWOT分析 ［J］.社區醫學雜志，2013，11(13):27－28.

5 陳先輝，蔡俊明.糖尿病患者醫院與社區衛生服務中心雙向轉診進行連續性健康教育的效果評價 ［J］.中國全科醫學，2009，12(6):1030－1031.