脊柱源性腹痛誤診患者的臨床特點(diǎn)分析

袁曉艷，湯 浩，姜 敏

脊柱源性腹痛指由脊柱前方、脊柱及脊柱后方解剖結(jié)構(gòu)異常引起的腹痛。該病診斷不難，但易誤診。本研究旨在通過對(duì)2000—2011年國(guó)內(nèi)報(bào)道的脊柱源性腹痛的誤診病例進(jìn)行分析，提高臨床醫(yī)生對(duì)該病的重視。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 以“脊柱源性腹痛、誤診”為主題詞，通過中國(guó)醫(yī)科大學(xué)圖書館，檢索維普網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫(kù)、萬方網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)2000—2011年公開發(fā)表的國(guó)內(nèi)病例報(bào)道。均為國(guó)內(nèi)患者，剔除資料不全及重復(fù)報(bào)道病例，所有入選病例經(jīng)影像學(xué)檢查或診斷性肋間神經(jīng)阻滯治療后確診為脊柱源性腹痛，最終納入51例患者。

1.2 方法 回顧性分析了該組患者的臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查及診治過程。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料

2.1.1 一般資料 本組患者51例，男29例，女22例；年齡13～89歲，平均53歲。

2.1.2 臨床癥狀 無固定點(diǎn)腹痛1例，全腹痛3例，上腹痛8例，左上腹3例，左中下腹8例，左側(cè)腹痛1例，右上腹4例，右中下腹15例，右側(cè)腹痛3例，臍周痛2例，下腹痛3例。腹痛與體位有關(guān)22例，胸骨后疼痛或心前區(qū)不適1例，伴隨腹脹、便秘、惡心嘔吐等消化道癥狀10例，伴胸部束帶感3例，伴雙下肢乏力2例(其中1例發(fā)展至完全癱瘓)，伴隨有腰、背或肋緣疼痛15例。

2.1.3 臨床體征 脊柱棘突和(或)椎旁壓痛和(或)叩痛14例，輕微反跳痛、肌緊張7例，右側(cè)中下腹壓痛5例(其中2例麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛明顯)，腹部淺觸診腹壁皮膚敏感5例，可疑反跳痛、肌緊張3例，腹部皮膚痛覺減退或遲鈍3例，全腹無固定點(diǎn)壓痛2例，上腹部壓痛2例，腸鳴音減弱2例，右上腹壓痛1例，臍周、臍左側(cè)壓痛1例，板狀腹、拒按1例。雙膝或跟腱反射亢進(jìn)2例，雙下肢肌力減退2例(其中1例肌力0級(jí))，腹壁反射消失1例，腱反射消失1例，雙下肢肌張力增高1例，直腿抬高試驗(yàn)(+)1例，雙側(cè)巴彬斯基征(+)1例，軀干屈曲或轉(zhuǎn)體因疼痛受限10例。

2.1.4 實(shí)驗(yàn)室檢查 18例患者血白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)升高，但中性粒細(xì)胞不高。5例發(fā)熱患者血WBC及中性粒細(xì)胞升高。3例有輕度貧血。所有患者尿便常規(guī)、尿淀粉酶及血生化未見明顯異常。16例行胃鏡檢查：8例存在中度以上淺表性胃炎，2例有反流性食管炎(A～B級(jí))，1例有十二指腸多發(fā)小潰瘍，1例十二指腸炎，其余4例未見明顯異常。6例行結(jié)腸鏡檢查：2例示慢性結(jié)腸炎。3例行消化道鋇餐檢查：1例示降結(jié)腸上半部鋇劑通過激惹，袋形不對(duì)稱，呈痙攣狀；1例示闌尾增大。所有患者行腹部超聲或腹部CT或腹部磁共振成像(MRI)檢查：4例慢性膽囊炎,其中2例合并多發(fā)結(jié)石。所有患者行胸部X線或CT檢查：1例患者胸部CT可疑左上肺繼發(fā)性結(jié)核，大部分纖維硬結(jié)，經(jīng)專科醫(yī)院排除結(jié)核活動(dòng)；其余患者未發(fā)現(xiàn)明顯異常。所有患者行心電圖檢查：3例示ST-T段有不同程度下移。1例行腹腔鏡檢查未見異常。24例行靜脈腎盂造影檢查未見明顯異常。1例查血鉛、尿紫質(zhì)、尿卟啉未見異常。10例化驗(yàn)?zāi)[瘤系列未見異常。

2.2 診治過程

2.2.1 誤診誤治情況 誤診急性闌尾炎9例(5例行手術(shù)治療，其中1例因術(shù)后腹痛原因仍不明確而行剖腹探查)，腹痛待查5例(其中1例懷疑腹部實(shí)質(zhì)臟器破裂行剖腹探查)，泌尿系結(jié)石5例，慢性膽囊炎4例(其中2例合并多發(fā)結(jié)石行膽囊切除)，胃腸炎3例，附件炎3例，慢性闌尾炎2例(均行手術(shù)，其中1例因術(shù)后腹痛不緩解、原因不明再次手術(shù)剖腹探查)，腹部空腔臟器穿孔2例(行剖腹探查1例)，腸痙攣2例，胰腺炎2例，不全腸梗阻2例，胃食管反流病2例，盆腔炎2例，闌尾殘株炎1例，慢性胃炎1例，消化性潰瘍1例，腸易激綜合征1例，胃腸神經(jīng)官能癥1例，冠心病心絞痛(合并反流性食管炎)1例，前列腺炎1例，慢性腰背肌筋膜炎1例(最初曾誤診慢性胃炎)。所有患者針對(duì)病因及對(duì)癥治療，伴有消化道癥狀者給予抑酸、促動(dòng)力、通便等治療后，消化道癥狀多數(shù)改善，但腹痛不能緩解。

2.2.2 進(jìn)一步診治情況 重新全面體檢后發(fā)現(xiàn)23例患者脊柱棘突和(或)椎旁壓痛和(或)叩擊痛，20例患者有神經(jīng)系統(tǒng)體征，17例患者軀干屈曲或轉(zhuǎn)體因疼痛受限，進(jìn)一步完善脊柱X線或CT、MRI檢查后得以確診。17例椎體壓縮性骨折患者中12例轉(zhuǎn)外科行椎體成形術(shù)治療，術(shù)后腹痛癥狀消失，可以下床活動(dòng)；1例給予相應(yīng)脊神經(jīng)節(jié)段后支阻滯治療，腹痛緩解；4例經(jīng)臥床、制動(dòng)及藥物治療后疼痛明顯減輕，未行手術(shù)治療。4例脊椎結(jié)核患者中2例轉(zhuǎn)專科醫(yī)院行抗結(jié)核治療、2例行外科手術(shù)治療后腹痛均逐漸緩解。4例椎間盤突出，壓迫脊髓，術(shù)后腹痛消失。4例腰肌纖維組織炎行理療后腹痛緩解。3例椎管狹窄癥患者行手術(shù)治療后腹痛消失。3例椎管內(nèi)腫瘤行手術(shù)切除，術(shù)后腹痛消失(病理為椎管神經(jīng)鞘瘤)。2例脊椎轉(zhuǎn)移瘤患者行病灶剔除術(shù)，術(shù)后腹痛逐漸減輕。2例硬脊膜外膿腫,行椎板切除加充分引流后,腹痛好轉(zhuǎn)。2例腰椎第3橫突綜合征。1例肺癌椎體轉(zhuǎn)移患者因高齡未行特殊處理，給予帕米膦酸二納(商品名：博寧)及規(guī)范羥考酮治療后，疼痛緩解。1例椎管內(nèi)(T5～9)脊髓硬膜外占位性病變致病理性骨折，拒絕治療自動(dòng)出院，1個(gè)月后死亡。1例椎體血管瘤，經(jīng)放療后腹痛明顯緩解。1例右側(cè)脊旁軟組織膿腫,行膿腫切開引流后腹痛消失。此外6例原因不明確但高度懷疑脊柱源性腹痛患者,行相應(yīng)肋間神經(jīng)阻滯后治療有效，腹痛明顯緩解或消失。

3 討論

3.1 腹痛的定義及特點(diǎn) 腹痛是臨床中最常見的癥狀之一，多數(shù)由腹部臟器疾病引起，然而許多腹痛在臨床過程中無腹部臟器病變的表現(xiàn)，在診治過程中反復(fù)診治，并且治療效果不佳。當(dāng)患者不能用腹部臟器病變來解釋時(shí)，首先要考慮到脊柱源性腹痛的可能。腹部感覺由T5、6～L1、2脊髓的髓節(jié)支配，髓節(jié)支配的范圍受到刺激時(shí)就可引起腹痛[1]。腹部神經(jīng)分布有脊神經(jīng)和內(nèi)臟感覺神經(jīng)，內(nèi)臟神經(jīng)與脊神經(jīng)之間有感應(yīng)性聯(lián)系，任何能刺激或者壓迫腹腔內(nèi)臟感覺神經(jīng)的病變均可產(chǎn)生不同程度的腹痛。腹壁組織多起源于腰部軟組織，所以腰部軟組織病變常可牽及腹壁組織引起腹痛，另外腹痛的產(chǎn)生有時(shí)與腰部軟組織勞損性病變相伴的自主神經(jīng)紊亂有關(guān)。

結(jié)合本組患者的病例資料，能夠發(fā)現(xiàn)脊柱源性腹痛的特點(diǎn)：(1)腹痛是首發(fā)且必然出現(xiàn)的癥狀，疼痛的性質(zhì)和部位及發(fā)作規(guī)律不一。(2)可伴隨有惡心嘔吐、腹瀉、便秘等癥狀。部分患者有腰背痛，多與體位有關(guān)。(3)神經(jīng)根受壓或受刺激引起的神經(jīng)根痛。沿脊神經(jīng)支配范圍放射且伴相應(yīng)節(jié)段皮膚感覺減退或過敏。脊髓受壓的表現(xiàn)：可出現(xiàn)不同程度和神經(jīng)支配節(jié)段的運(yùn)動(dòng)障礙、感覺障礙和自主神經(jīng)功能障礙。(4)查體：少數(shù)患者出現(xiàn)腹部體征，如壓痛、反跳痛，絕大多數(shù)患者無腹部體征。可出現(xiàn)腰背部體征或者陽(yáng)性的神經(jīng)病理征。(5) 靜脈滴注甘露醇和糖皮質(zhì)激素常有效，解痙劑無明顯效果[2]。(6)腹部超聲、X線、CT及內(nèi)鏡等輔助檢查可排除腹部疾病。胸腰部X線片、CT、MRI可發(fā)現(xiàn)相應(yīng)病變，不能明確者可行增強(qiáng)MRI及脊髓血管造影檢查。

3.2 本組病例分析 本組51例患者中脊柱源性腹痛被誤診為：普外科急腹癥23例，11例行手術(shù)治療(2例因術(shù)后腹痛原因不明行術(shù)后2次剖腹探查)，12例保守治療；消化內(nèi)科疾病15例；泌尿外科疾病6例；婦科炎癥5例；循環(huán)科疾病1例；骨科疾病1例。脊柱源性腹痛能被誤診為多種疾病，應(yīng)引起各專科醫(yī)生的重視。而最終診斷為：椎體骨折、脊椎轉(zhuǎn)移瘤、脊椎結(jié)核、椎管狹窄癥、椎管內(nèi)腫瘤、椎管內(nèi)脊髓硬膜外占位性病變、椎體血管瘤、椎間盤突出、右側(cè)脊旁軟組織膿腫、硬脊膜外膿腫、第3橫突綜合征、腰肌纖維組織炎。與賈純?cè)龅萚3]統(tǒng)計(jì)的近20年國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)告的脊柱源性腹痛的病因差別不大。國(guó)外文獻(xiàn)中也有因誤診導(dǎo)致多次剖腹手術(shù)的病例[4-5]。本組被誤診的患者確實(shí)表現(xiàn)出一些常見疾病的癥狀，影像學(xué)檢查也表現(xiàn)出一些陽(yáng)性證據(jù)，所以臨床醫(yī)師很自然地首先考慮這些常見疾病。針對(duì)病因治療后，消化道癥狀多數(shù)改善，但腹痛不能明顯緩解，這時(shí)就需要重新審視這些證據(jù)，常會(huì)發(fā)現(xiàn)這些證據(jù)并不足以解釋患者的臨床表現(xiàn)。在臨床工作中，如果證據(jù)不夠確切、不夠充分時(shí)，不要輕易確定診斷。這時(shí)簡(jiǎn)單的脊柱體格檢查(棘突壓痛、叩擊痛)就能夠幫助篩查出大部分脊柱源性腹痛；而脊柱平片、CT、MRI等影像學(xué)檢查則有利于確診。本組病例中以椎體壓縮性骨折為主要病因，其中11例為老年人且無明確外傷史，在嚴(yán)重骨質(zhì)疏松基礎(chǔ)上的自發(fā)性骨折，應(yīng)引起臨床重視；此外腰椎骨折引起的腹膜后血腫可表現(xiàn)為酷似腹腔內(nèi)出血的腹膜刺激征(剖腹探查7例，其中2例發(fā)現(xiàn)腹膜后血腫)。

脊柱源性腹痛一旦確診，治療很簡(jiǎn)單。基本原則就是病因治療，多數(shù)需要手術(shù)。近年來，經(jīng)皮椎體成形術(shù)已逐漸被視為治療由于骨質(zhì)疏松引起的脊柱壓縮性骨折的首選方法。絕大多數(shù)患者術(shù)后24～48 h即可完全解除疼痛，明顯提高了患者的生活質(zhì)量。其他一些病因如椎體結(jié)核、腫瘤、椎間盤突出、脊髓腫瘤等也多需要手術(shù)治療。而骨質(zhì)增生或急慢性軟組織損傷也可對(duì)相應(yīng)脊神經(jīng)后支產(chǎn)生壓迫和激惹而導(dǎo)致脊神經(jīng)后支缺血、水腫，引起放射性腹痛，對(duì)這類患者多采用功能鍛煉，藥物治療，神經(jīng)阻滯或小金刀治療效果也很顯著。

結(jié)合本組病例分析脊柱源性腹痛的誤診原因有以下幾點(diǎn)：(1)對(duì)本癥缺乏認(rèn)識(shí)。一些臨床醫(yī)師不了解脊柱、脊髓及其周圍組織的病變可以引起腹痛，因此對(duì)于一些不典型的急腹癥患者不能從脊柱或脊旁軟組織中尋找原因，這是造成誤診的最根本原因。(2)詢問病史不詳細(xì)和查體不全面。(3)過分依賴實(shí)驗(yàn)室檢查，對(duì)癥狀與體征的因果關(guān)系未進(jìn)行具體分析。(4)過于自信，不詳細(xì)分析病情。

總之，對(duì)脊柱源性腹痛概念及臨床特點(diǎn)有充分認(rèn)識(shí)，全面進(jìn)行體格檢查，是避免脊柱源性腹痛誤診的關(guān)鍵，進(jìn)一步結(jié)合脊柱影像學(xué)檢查則有利于確診。

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