布朗醫(yī)生日記
——馬還是斑馬

Sanford J.Brown

如果每次老年人告訴我他或她感到疲勞時(shí)我都能得到1美元，那我現(xiàn)在肯定都是高稅級(jí)納稅人了(譯者注：醫(yī)生掙得錢越多，交的稅越多)。76歲的埃倫在年度體檢中的主訴是乏力，于是我讓她體檢時(shí)除了做全血細(xì)胞計(jì)數(shù)和化學(xué)檢測外，還做了促甲狀腺激素檢查。每項(xiàng)結(jié)果都正常。

1周后，埃倫來電話說癥狀加重了，每天低熱、食欲減退、乏力且關(guān)節(jié)疼痛。我讓埃倫來復(fù)診，并針對(duì)這些主訴進(jìn)行了各項(xiàng)檢測：類風(fēng)濕因子、抗核抗體(ANA)、紅細(xì)胞沉降率、Lyme滴度、血和尿培養(yǎng)。

檢查結(jié)果讓我吃驚，紅細(xì)胞沉降率90 mm/h、ANA陽性。于是我告訴她：“埃倫，你患某種結(jié)締組織病，診治此病超出我的專業(yè)范圍，所以我需要打電話咨詢風(fēng)濕病專家。”我給她用了低劑量的強(qiáng)的松，并安排她做腹部CT以排除隱秘的惡性腫瘤的可能，并說我一會(huì)再跟她討論她的病情。

風(fēng)濕病專家杰克通過電話給了我一些意見，建議再做幾項(xiàng)檢查以排除Sjogren綜合征(Sjogren綜合征又名干燥綜合征，是一個(gè)侵犯外分泌腺為主的，以口、眼干燥為常見表現(xiàn)的一種系統(tǒng)性結(jié)締組織病)及硬皮癥，并建議做抗DNA-Ab和血清補(bǔ)體C3和C4以確定是否為在老年中并不多見的狼瘡病。埃倫在等待做CT時(shí)出現(xiàn)了暈厥,急診室血化驗(yàn)結(jié)果表明血小板為35×109/L。急診科醫(yī)生湯姆告訴我：“靜脈補(bǔ)液后她好多了，是否還要做CT？”

我突然意識(shí)到埃倫血液中或許含有抗血小板抗體，她很可能是得了狼瘡病。于是我說：“先不做了，給她口服60 mg 強(qiáng)的松，送她回家吧。”

杰克建議在她的血小板上升、出血風(fēng)險(xiǎn)減少之前要持續(xù)服用高劑量的強(qiáng)的松。他說：“在未發(fā)生出血的情況下，若患者血小板不低于(10～20)×109/L，我們就不用太擔(dān)心。”為了保險(xiǎn)起見，杰克還建議將每天的強(qiáng)的松分3至4次服用。

過了幾周，埃倫好多了。關(guān)節(jié)不疼了，發(fā)熱減輕了，她的精神也慢慢地好起來了。2周后她的血小板升至65×109/L，第3周血小板升至正常范圍，血沉降至5 mm/h。上次就診時(shí)她非常高興，說食欲好多了，體質(zhì)量也增加了7磅，但稍后又說：“不過，布朗醫(yī)生，我口腔里生了好幾塊瘡，可疼了。”

我說：“讓我看一下。”看到她的鵝口瘡很嚴(yán)重，“埃倫,我們可以逐漸減少強(qiáng)的松的用量了。如果東西都不敢吃，好食欲又有什么用呢？”

后記：這篇日記分享了布朗醫(yī)生為患者診治的全過程。主訴疲勞引起了他的注意；體檢項(xiàng)目結(jié)果正常不等于安然無恙了；癥狀加重后，做了相應(yīng)的檢查；告知患者自身專業(yè)限制，得到患者的信任和配合，真誠是策略也是品質(zhì)；求助專家得到指點(diǎn)，診治及時(shí)使患者獲益；謙虛才能學(xué)到東西，從會(huì)診中學(xué)到：用什么藥，多大劑量，用藥風(fēng)險(xiǎn)和判定標(biāo)準(zhǔn)。內(nèi)涵源于教科書也源于經(jīng)驗(yàn)，而經(jīng)驗(yàn)更寶貴。診治需要知識(shí)也需要靈感，即不固化而靈活；用心思考才能恰到好處，成長自己。依據(jù)癥狀和體征選擇檢查項(xiàng)目、依據(jù)臨床表現(xiàn)判斷是否要減小藥物劑量；從話語中我們感受到了布朗醫(yī)生對(duì)患者的體貼，診治有知識(shí)技能的含量也有品格的含量。無疑，布朗是位合格的醫(yī)生。

Affiliation:A solo practice,Fort Bragg，Mendocino,California，95437 USA