感冒促發軍訓中發生嚴重熱射病搶救成功一例

范占東 徐金哲

(北京軍區北戴河療養院療三科，066100)

1 臨床資料

患者，男性，29歲。于2011-06-17下午在“感冒”發燒(當時體溫37.8℃)情況下參加五公里軍訓考核，跑完約四公里時突然出現步態不穩暈倒，意識喪失，呼吸表淺，血壓測不出，衛生員現場給予鹽酸腎上腺素1 mg肌注共2次，靜脈點滴質量濃度為0.05 g/mL的葡萄糖250 mL＋多巴胺10 mg維持血壓后轉送我院急診，途中意識恢復。患者既往體健，經常參加五公里達標軍訓無異常反應。急診查體：體溫40.5℃，呼吸60次/min，血壓80/40 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，心率150次/min，入急診3 min患者嘔吐、面色青紫、四肢抽搐、躁動，再次出現意識不清。立即給予口咽通氣道開放氣道，全身酒精擦浴，冰袋、冰帽、吲哚美辛栓納肛降溫，白蛋白及大量晶體液擴容，力月西及氯丙嗪鎮靜，控制抽搐保護腦組織，5%碳酸氫鈉糾正酸中毒等綜合搶救治療，患者血壓漸趨穩定在115/76 mmHg，體溫下降至36.2℃，收入ICU。發病后排出茶色尿液1 800 mL。實驗室檢查，血常規WBC：19.2×109/L，GRA：54.1% ，HB：161 g/L，PLT：255 ×109/L； 生 化 AST：48 IU/L，ALT：27 IU/L，肌酐：211 mol/L，尿素氮：3.9 mmol/L，尿酸：1 677.0 mmol/L，CO2CP：13.9 mmol/L，CK：790 IU/L，CKMB：74 IU/L，血氣分析，二氧化碳總量：17 mmol/L，pH值：6.823，動脈血二氧化碳分壓：95.2 mmHg，氧分壓：180 mmHg，碳酸氫鹽：14.8 mmol/L，堿剩余-19 mmol/L，血氧飽和度：97%，心電圖示：竇性心動過速。臨床診斷：①重癥中暑熱射病；②橫紋肌溶解綜合征；③急性腎損傷；④代謝性酸中毒伴呼吸性酸中毒。

2 治療經過

入院后報病危，特級護理，持續心電、血氧飽和度監測，呼吸機輔助呼吸，連續性床旁血濾，多巴胺維持血壓，膠體晶體液擴容，咪達唑侖鎮靜，頭孢西丁鈉抗感染，奧美拉唑保護胃黏膜，20%甘露醇防治腦水腫，糾正水電酸堿平衡，營養支持等綜合處理。患者于6月18日出現應激性潰瘍、重度低鉀血癥、彌漫性血管內凝血(約24 h血小板從255×109/L下降至3×109/L)。經糾酸、多途徑補鉀后于6月19日血鉀恢復正常，但持續低蛋白血癥，胸部超聲示雙側少量胸腔積液。經積極抑酸止血保護胃黏膜，補充血小板，輸冰凍血漿等處理后6月23日患者便潛血正常，應激性潰瘍得到控制，彌漫性血管內凝血已基本恢復正常(血 小 板 升 至10×109/L)；此 時CK高 達606 640 IU/L，CKMB：3 470 IU/L，LDH：21 480 IU/L，HBDH：7 050 IU/L。繼續24 h連續床旁血濾保護腎臟及重要器官，清除炎性介質。經在我院及上級醫院綜合治療40余天，生命指征正常，除肌酐120 μmol/L外，各項化驗指標均恢復正常，尿量正常。隨訪至今患者可以參加一般活動，體力明顯恢復。出院診斷：①重癥中暑熱射病；②橫紋肌溶解綜合征；③代謝性酸中毒伴呼吸性酸中毒；④應激性潰瘍；⑤彌漫性血管內凝血；⑥重度低鉀血癥；⑦多臟器功能衰竭；⑧急性腎功能衰竭；⑨急性肺水腫；⑩雙肺肺炎、雙側胸腔積液。

3 討論

熱射病(HS)分為勞力性熱射病(EHS)和非勞力性熱射病(CHS)。該病發病急驟、病死率及致殘率高，以超高熱、中樞神經系統功能障礙、橫紋肌溶解為主要臨床特征，可引起急性系統性全身炎癥反應、血栓反應及多器官功能障礙綜合征 (MODS)[1]。如搶救不及時，病死率高達5%～30%[2]，最嚴重熱射病死亡率高達50%以上。一般重度中暑熱射病是人長時間在高溫高濕環境下高強度體力活動發病。該患者平時體健，經常參加各種環境下五公里軍訓達標活動無任何異常反應。此次五公里軍訓時室外溫度僅有24℃，未到27℃，而且濕度及勞動強度并不大，卻發生了嚴重熱射病，分析與患者當時感冒發燒體質虛弱有重要關系。因為中暑熱射病是在高溫和濕度較大環境下引起體溫調節中樞功能障礙，汗腺功能衰竭，水電解質丟失過多[3]，臨床特點有突發高熱，皮膚干燥及昏迷。感冒患者本身就有體溫調節中樞障礙，說明感冒發燒體質虛弱是促發熱射病的重要危險因素，可降低熱射病發病閾值，應引起人們高度重視。所以，提醒大家，在感冒發燒體質虛弱溫度濕度相對較高環境下，不要為軍訓達標而隱瞞病情，避免造成嚴重后果。另外，分析該病例搶救成功的關鍵是進行了早識別，早診斷，早處理。治療上抓住了①發熱關：采取各種措施迅速降溫，因中暑的死亡率高低與高熱持續時間長短呈正比。②DIC關：及早動態觀察凝血功能、血小板變化，及早準備和輸用了血小板和血漿。③保腎關：早期進行了連續血液凈化保護腎臟，清除了炎性介質，打破全身炎性反應瀑布效應。④維持水電解質酸堿平衡關。⑤保護重要臟器關：如心肺腦胃腸功能保護。⑥預防感染關。

[1]成淑芳.重癥中暑20例的救治體會[J].廣西醫學，2007，29(6)：920-921.

[2]陳灝珠.實用內科學[M].10版.北京：人民衛生出版社，1999：725-727.

[3]張樹基，劉仁樹，王佩燕.鈉鉀代謝平衡與失調[M].北京：人民軍醫出版社，2002：764-783.