腸道感染導致腹膜透析患者發生腹膜炎的常見原因分析及護理對策

霍平 劉峰 王微 李杰 劉琦 商悅軍 鄭紅光

(1.沈陽軍區總醫院腎臟病科，110015；2.本溪市中心醫院腎臟病科，117000)

腹膜透析是腎臟替代治療中的一項重要技術，具有操作簡單、對血流動力學影響小、清除中分子效果佳、醫療成本低等特有優勢，目前已在世界范圍內被大力推廣和應用。盡管腹膜透析設備和技術在不斷改革，然而卻始終無法擺脫腹膜炎的困擾。腹膜炎不僅給患者帶來身體上的痛苦，更重要的是嚴重影響患者及家屬的治療信心，降低透析質量和依從性，甚至造成腹膜透析終結，退出透析。目前臨床上報道最多的腹膜炎發生誘因是操作污染，事實上，由于腸道感染引發的腹膜炎并不少見，細菌通過腸壁或淋巴途徑進入腹腔，引起感染繼而獲得腹膜炎。慢性腎衰時都存在不同程度的消化系統功能改變，因此腸道問題往往易被患者忽略，為防止腸道感染導致的腹膜炎，我們通過調查分析，剖析出腹膜透析患者發生腸道感染的常見原因，并給予針對性的護理指導，意在降低由腸道感染引發的腹膜炎發生率，減輕患者痛苦，增強治療信心，從而提高腹膜透析質量。現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 回顧性分析2002-03—2012-01期間因腹膜透析相關性腹膜炎在我科住院治療患者的臨床資料，共39人64例次，其中男性19人，女性20人，平均年齡(59.05±13.70)歲，平均透析時間16.4個月。基礎疾病：慢性腎小球腎炎16例，高血壓9例，糖尿病8例，多囊腎2例，乙肝2例，其他2例。經臨床確診其中21例次是由腸道感染引起，占腹膜炎發生誘因32.8%，其中腹瀉10例，占47.6%，便秘11例，占52.4%，糞便霉菌孢子陽性15例次，發生率為71.4%。

1.2 腹膜炎診斷標準 根據國際腹膜透析學會 (ISPD)[1]2005年指南中關于腹膜透析(CAPD)相關性腹膜炎的診斷標準篩選病例：①患者出現腹痛、腹水渾濁，伴或不伴發熱；②透出液中白細胞計數＞100×106/L，中性粒細胞比例＞50%；③透出液中培養有病原微生物生長。腹膜透析患者具備上述3項條件中的2項或2項以上者即可臨床診斷腹膜炎。

1.3 臨床治療 腹膜炎發生后及時留取透出液標本送檢，標本要求至少留腹2 h以上，用1.5%低鈣腹膜透析液2 000 mL沖洗腹腔直至透出液澄清。經驗性用藥必須覆蓋革蘭氏陽性菌和革蘭氏陰性菌，革蘭氏陽性菌采取一代頭孢或者萬古霉素，革蘭氏陰性菌采取三代頭孢或氨基糖苷類藥物，耐甲氧西林菌株發生時選用萬古霉素。透出液培養結果直接指導后期抗生素藥物調整。糞便霉菌孢子陽性者口服制霉菌素抗霉菌治療。抗生素治療療程2～3周。待腹膜炎臨床癥狀消失，白細胞＜100/mm3，中性粒細胞＜50%時，停用抗生素。

1.4 治療結果 21例次因腸道感染引起的腹膜炎患者，經臨床治療，癥狀完全消失，治愈出院，繼續行CAPD治療。

2 腸道感染的常見原因

2.1 便秘 ①藥物因素：5例患者因口服藥物導致便秘，其中3例因每日大量服用多種口服藥(達40片以上)，1例長期服用非甾體類止痛藥，1例服用地高辛；②低鉀血癥：4例患者因低鉀發生便秘，血清鉀處在2.7～3.5 mmol/L，低鉀血癥可導致腸道功能障礙，可表現為腹脹，腸道蠕動功能差，排便減少，甚至發生麻痹性腸梗阻。糞便在腸道內蓄積，當機體抵抗力下降時腸道細菌入腹可直接導致腹膜炎發生；③高齡：2例患者年齡大于70歲，均存在便秘，患者年老體弱長期臥床，胃腸蠕動緩慢引發便秘。

2.2 腹瀉 ①飲食不當：4例患者食用不新鮮食材 (過夜飯菜、海鮮)，1例食用冷飲，1例食用油膩食物；②暴飲暴食：2例患者因聚餐時暴飲暴食后出現腹痛；③胃腸型感冒：2例患者因病毒感染引發胃腸型感冒后出現腹痛。

3 護理對策

3.1 預防 ①防止便秘：指導患者在院外要保持良好的生活節律和飲食結構，加強飲食護理，忌食烈酒濃茶、刺激性強的食物，多進纖維豐富的食物，少食葷腥油膩食物，以確保大便通暢；為防止便秘，必要時可適當使用溫和緩瀉劑，并適當加強活動，可每日沿臍周做順時針按摩來增快腸道蠕動。②防止腹瀉：注意飲食衛生，選購食品一定要新鮮、質好，烹調時要燒熟、煮透，不食隔夜、生冷、辛辣食物。盡可能飲用自家燒開的水，注意手衛生，日常生活用品應經常消毒。③便常規、涂片和培養：一旦出現腸道問題，指導患者第一時間留取糞便做檢查，早診斷早治療。

3.2 病情觀察 在應用抗生素的同時，要注意患者的主訴及伴隨癥狀，例如腹痛的程度及范圍，必要時給予局部熱敷，分散患者注意力，以此來降低患者對疼痛的關注。觀察透出液的顏色、性狀及超濾量，并準確記錄。發熱患者需定時監測體溫，及時擦干汗液，保持衣被清潔干燥。若伴發惡心、嘔吐，應及時漱口，防止口腔內霉菌感染。

3.3 管路及隧道口護理 定期檢查患者腹膜透析導管出口處皮膚，是否存在紅腫及滲液，常規消毒管周皮膚時切忌蘸過多碘伏，以防碘伏液滲入隧道口引起導管相關性感染繼發腹膜炎。腹膜透析管周圍禁止放置任何銳器，以免誤傷導管。腹膜透析管隨時固定，用膠布以十字交叉法將導管固定于皮膚上，再放入腹帶內，防止腹膜透析管被動牽拉或扭曲。

3.4 腹膜透析換液護理 操作前戴口罩，嚴格遵循6步洗手法進行手衛生[2]。檢查腹膜透析液質量、有效期、有無滲漏等。操作過程中避免用手接觸內套管，嚴格按流程執行腹膜透析換液操作。在接管、封管、更換腹膜透析液及引流裝置時應嚴格進行無菌操作[3]。

3.5 心理護理 大多數腹膜透析患者都會因身體上多出的透析管路感到自卑，各種并發癥的存在影響患者的生活質量和治療信心，特別是發生腸道感染相關性腹膜炎時，患者腹瀉和(或)便秘十分痛苦，危害巨大，甚至會出現恐懼情緒。此時護理人員應與之多溝通，引導患者積極的看待問題，爭取家庭成員全方位的支持，減輕患者的負面情緒，增加歸屬感。通過尋求護患情感上的共鳴，取得患者的信賴與合作，同時進行發生腸道感染的病因學教育，使腹膜透析患者認識到腸道功能狀態對于腹膜透析的重要性。

3.6 培訓與再培訓 患者及家屬在院期間及出院后都要經過專職腹膜透析護士對其進行知識培訓與操作考核。通過講課、示范、電話咨詢或家庭訪視等形式，加深患者本人及腹膜透析操作者對腹膜透析相關知識的掌握，同時加強患者的自我管理教育，強調患者在慢性疾病管理中的中心作用，提高患者自我管理疾病的能力[4]。

4 討論

腹膜炎是導致腹膜透析患者掉隊率升高的最主要原因[5-7]，近年來，在國家大力發展腹膜透析技術水平和設備的支持下，特別是雙聯系統的應用以及多個標準化腹膜透析示范中心的建立，使得廣大醫護人員對腹膜透析患者的管理培訓逐步加強，腹膜炎發病率均有不同程度的改善[8]。目前報道最多的導致腹膜炎發生的病因仍然是操作不當[8-10]，因此，腹膜透析專職人員對患者出院教育的重點也落在操作相關的指導上。事實上，通過我們對本中心64例次腹膜炎患者的分析發現，腸道感染也是腹膜炎發生的一項重要因素，起病隱匿且容易被忽略，因此醫護人員應高度關注腹膜透析患者的腸道狀態。

腹膜透析患者胃腸道功能紊亂、腹瀉、便秘等均可誘發腹膜炎[11]。由于腹腔內灌注了大量的透析液，嚴重影響患者胃腸的正常蠕動，較易出現胃腸功能不良，加之營養不良、慢性微炎癥狀態以及不恰當的飲食等因素均可導致腹膜透析患者出現腹瀉、便秘，甚至二者交替出現的現象，具體致病機制不十分清楚，可能與腸道屏障功能減弱、微生物異位定居有關，Piraino B等學者甚至認為當有急性炎性腸道損傷發生時應被認為是腹膜透析的禁忌證[1]。CAPD患者出現便秘、腹瀉癥狀尚無腹膜炎發生時是否應用抗生素來預防腹膜炎的發生目前尚無定論，有待大樣本隨機對照研究來證實[12]。本研究中，我們留取了64例次腹膜炎患者的糞便進行常規檢查，發現出現腸道霉菌感染者15例次，腸道霉菌感染率為23.4%，分析霉菌感染與腹膜炎時大量長時間使用抗生素有關，15例次患者出現腸道感染霉菌的時間平均在使用2種以上抗生素(9.5±5.4)d時，提示腸道霉菌感染需要引起高度重視，采取積極應對措施，選擇恰當時機進行腸道抗霉干預，除了可以縮短腹膜炎病程外，發生潛在嚴重后果的可能性將大大減少(如轉為難治性腹膜炎、拔管、死亡等)。

近年來，護理人員對腹膜透析患者的指導力度和宣教水平在逐步提升，特別是在腹膜透析專職醫護介入的情況下，患者腸道狀態得到高度關注，通過定期培訓，腸道感染引起的腹膜炎在一定程度上可以避免[13]。專業團隊在腹膜透析過程中時刻扮演著帶路人角色，因此，增強患者的自我管理意識，加強培訓與再培訓，防止腹瀉與便秘等腸道問題，是降低腸源性腹膜炎發生的重要措施。

[1]Piraino B，Bailie GR，Bernardini J，et al.Peritoneal dialysis-related infections recommendations：2005 update[J].Perit Dial Int，2005，25(2)：107-131.

[2]郭志勇，袁偉杰.居家腹膜透析指南[M].上海：第二軍醫大學出版社，2000：65-66.

[3]曾金萍.持續性非臥床性腹膜透析并發腹膜炎的護理干預[J].中國醫藥指南，2010，8(11)：23.

[4]劉鵬飛，汪濤，王宜芝，等.慢性疾病自我管理的研究進展[J].中華護理雜志，2006，41(4)：354-356.

[5]Perez Fontan M，Rodriguez-Carmona A，Garcia-Naveiro R，et al.Peritonitis-related mortality in patients undergoing chronic peritoneal dialysis[J].Perit Dial Int，2005，25(3)：274-284.

[6]Blake PG.Complicated peritonitis-the biggest cause of technique failure[J].Perit Dial Int，2008，28(4)：327-328.

[7]Yang CY，Chen TW，Lin YP，et al.Determinants of catheter loss following continuous ambulatory peritoneal dialysis peritonitis[J].Perit Dial Int，2008，28(4)：361-370.

[8]Bender FH，Bemardini J，Piraino B.Prevention of infectious complications in peritoneal dialysis：best demonstrated practices[J].Kidney Int Suppl，2006，70(103)：S44-54.

[9]Chow KM，Li PK.Peritoneal dialysis-related peritonitis：can we predict it?[J].Int J Artif Organs，2007，30(9)：771-777.

[10]Nasso L.Our peritonitis continuous quality improvement project：where there is a will there is a way[J].CANNT J，2006，16(1)：20-23.

[11]Bargman JM.Advances in Peritoneal Dialysis：A Review[J].Semin Dial，2012，25(5)：545-549.

[12]Carminatti M，Lacet T，Rodrigues DF，et al.Salmonella peritonitis in a patient on automated peritoneal dialysis[J].J Bras Nefrol，2012，34(1)：76-77.

[13]Adames H，Baldovi S，Martin-Cleary C，et al.Peritonitis due to Microbacterium sp in a patient on cycler peritoneal dialysis[J].Perit Dial Int，2010，30(6)：669-670.