女性盆腔囊性病變的CT、MR診斷

吳志成 夏學文 彭劍峰 嚴宗偉 洪 勇 袁 強

（花都區人民醫院，廣東 廣州 510800）

女性盆腔囊性病變的CT、MR診斷

吳志成 夏學文 彭劍峰 嚴宗偉 洪 勇 袁 強

（花都區人民醫院，廣東 廣州 510800）

目的探討螺旋CT及MR對女性盆腔囊性包塊的診斷及鑒別診斷意義。方法收集我院經手術及病理證實的女性盆腔囊性包塊70例，分析其螺旋CT及MR表現。結果良性包塊64例，惡性包塊6例。診斷定位準確67例（95.7%），定性準確54例（77.1%）。卵巢源性66例：其中卵巢囊腫29例；卵巢囊腺瘤15例；卵巢囊腺癌3例；卵巢囊性畸胎瘤12例；卵巢轉移瘤1例；盆腔囊性感染性包塊5例，其中卵巢輸卵管積膿2例；卵巢內膜樣癌1例。子宮源性3例。其他來源1例。結論螺旋CT及MR對女性盆腔囊性包塊的定位準確率高，對定性診斷亦有較高意義。

女性盆腔；囊性病變；計算機斷層掃描；磁共振成像；診斷

盆腔囊性包塊在女性盆腔病變中較為常見，類型多種多樣。筆者收集我院經手術及病理證實的女性盆腔囊性包塊70例，分析其螺旋CT及MR影像表現，探討螺旋CT及MR對女性患者盆腔囊性包塊的診斷及鑒別診斷意義，提高對盆腔囊性病變的定位及定性診斷水平。

1 資料與方法

收集我院2007年8月至2012年7月經手術及病理證實的女性盆腔囊性包塊70例。年齡15～69歲，平均39.5歲。其主要臨床癥狀為腹部包塊、月經異常、下腹隱痛等。囊性病變定義為CT及MR圖像上囊性區占病灶的2/3以上。

于掃描前晚無渣飲食，掃描時保持膀胱適度充盈。CT檢查使用西門子SOMATOM Plus4 螺旋CT機，晚上21時口服3%～5%碘海醇稀釋液500mL，掃描前3h再次口服3%～5%碘海醇稀釋液500mL，行平掃及增強掃描，層厚、層距10mm，必要時行薄層掃描（層厚、層距均為3mm），增強對比劑為碘海醇，劑量80～100mL，速率2.5～3.0mL/s。MR檢查使用Philips Achieva 1.5T超導磁共振機，多序列（T2WI，T2WSPIR，T1W-TFE-IP）多軸位（TRA、COR、SAG）平掃并增強掃描，對比劑使用馬根維顯GD-DTPA，劑量0.2mmol/kg，總量15～20mL，使用高壓注射器靜脈推注，速率3mL/s。掃描范圍從恥骨聯合下緣至髂棘區域，個別病灶巨大者掃描至整個病灶為止。

2 結 果

本文70例患者，良性包塊64例，惡性包塊6例。卵巢源性66例，子宮源性3例，其他來源1例。CT/MR診斷定位準確67例（95.7%），定性準確54例（77.1%）。

本文中盆腔囊性包塊來源于卵巢的有66例，占病例總數的94.3%。卵巢囊腫29例，其中單純性漿液性囊腫16例，黃體囊腫2例，呈圓形或卵圓形薄壁囊性包塊；巧克力囊腫11例，其中單側8例，多房8例，囊壁薄，囊內出血2例，1例囊內見子囊。卵巢囊腺瘤15例，漿液性6例，均為單側，大小33～151mm，平均74mm，單房者5例，多房1例，分隔薄，3例見壁結節；黏液性9例，大小41～196mm，平均97mm，均為多房，囊壁厚薄不均勻，6例見壁結節，增強后均明顯強化，其中1例為交界性，并雙側發病。卵巢囊腺癌共3例，漿液性囊腺癌2例，黏液性囊腺癌1例，均為單側，多房病灶，有壁結節，囊壁、分隔厚薄不均勻，增強后強化明顯，邊界欠清，合并有盆腔積液，1例盆腔、腹股溝見淋巴結腫大，1例并發大網膜轉移。卵巢囊性畸胎瘤12例，圓形或類圓形，10例為單側，2例為雙側發病，3例多發，分界清，11例見脂肪密度，8例見斑片狀或殼樣鈣化。其中1例為多房囊性密度，未見脂肪及鈣化，誤診為囊腺瘤。盆腔囊性感染性包塊5例，其中卵巢膿腫合并輸卵管積膿2例；盆腔包裹性膿腫3例，均為厚壁多房，囊內密度較高，周圍脂肪間隙模糊，伴盆腔積液。卵巢轉移瘤1例，囊壁厚薄不均，強化明顯，邊界不清，伴有盆腔積液。卵巢內膜樣腺癌1例，厚壁囊性包塊，可見壁結節，邊界不清。

來源于子宮的有3例，占總病例的4.1%，其中子宮肌瘤囊變2例，1例為黏膜下肌瘤囊變，1例為漿膜下肌瘤囊變。子宮梗阻1例，宮腔積液，壁厚均勻，邊界清晰，合并雙子宮畸形。來源于腹膜的惡性間皮瘤1例，占總病例的1.4%，分葉狀厚壁囊性包塊，邊界欠清，囊壁、分隔明顯強化。

3 討 論

3.1 女性盆腔囊性包塊的定位診斷

螺旋CT檢查具有速度快、時間分辨率及空間分辨率較高的優勢，而MR檢查可以直接做出橫斷面、冠狀面、矢狀面及根據解剖位置靈活運用各種斜軸位圖像，經細致觀察，對包塊的定位診斷一般不難，本文病例的定位診斷準確率達95.7%。囊性包塊是女性盆腔最常見的病變，而卵巢來源的囊性包塊又占女性盆腔囊性包塊的絕大部分，因此鑒別包塊來源卵巢與否具有非常重要的意義。如包塊體積較小或位置較典型時，根據其螺旋CT及MR直接征像，其定位相對簡單。但如包塊體積巨大時，病變占據大部分中下腹，甚至達橫膈下，周圍組織受壓，解剖位置失常，定位診斷尤為困難，這就需要結合其他征象來判斷來源于卵巢與否。

卵巢一般位于子宮底的后外側，但移動性大。卵巢主要由卵巢動脈供血經卵巢靜脈回流，當其發生腫瘤，同側的卵巢靜脈可增粗，當觀察到正常或增粗的卵巢靜脈進入腫瘤中（即“卵巢血管蒂征”）常提示卵巢來源性腫塊。有文獻報道，通過卵巢血管來判斷起源，其準確率可達91%[1,2]。值得注意的是，輸卵管也是由卵巢血管供血，故輸卵管來源的包塊（如輸卵管積膿）亦易與卵巢來源的包塊混淆，導致誤診為卵巢腫瘤。除了卵巢來源的囊性包塊，子宮來源的囊性包塊亦較常見，結合病史，觀察CT及MR圖像，其定位較易。對于其他在非生殖系統來源的囊性包塊的定位則需觀察到與來源器官的關系方可明確，MR檢查提供的多序列多軸位掃描，對此幫助極大。

3.2 女性盆腔囊性包塊的診斷及鑒別診斷

3.2.1 卵巢囊腫在卵巢包塊中最為多見，包括生理性囊腫（功能性囊腫）和病理性囊腫，病理性囊腫又以單純性漿液性囊腫和巧克力囊腫常見。生理性囊腫和單純性漿液性囊腫典型表現為邊緣光整，境界清晰，呈圓形或類圓形的囊性包塊，大小不一，囊腫密度/信號較勻一，與水接近，包膜完整，有薄壁，內無間隔、無軟組織成分；部分囊腫并不如上述典型，部分灶壁局限增厚及出現細線樣間隔。巧克力囊腫表現為不同時期出血密度/信號影，因囊內反復出血，壓力增高，囊壁破裂出血，致使周圍組織粘連和囊腔外新的血液聚積，形成相互粘連的多房性囊腫[3]。因有反復出血，所以可見液-液分層現象。CT上出現局限性高密度區或MR上出現慢性血腫信號的子囊，表現為子囊內呈同心圓狀的T1WI及T2WI高低混雜信號，極具有特征，診斷亦較容易；當完全為陳舊性出血時，CT及MR表現均無顯著特征，但結合臨床有周期性痛經并進行性加重表現，亦可較明確診斷。

3.2.2 卵巢囊腺瘤/囊腺癌：卵巢囊腺瘤是最常見的卵巢腫瘤，典型的漿液性囊腺瘤通常為單側，直徑一般＜10cm，壁薄而規則，單房多見[4]，本組6例病例中5例為單房，占83.3%，部分病灶內見纖細分隔或片條狀鈣化灶，囊內呈水樣密度/信號（長T1長T2信號）；黏液性囊腺瘤直徑一般＞10cm，囊壁分隔厚而規則，常為多房，本組9例病例均為多房，最大直徑約為196mm，平均直徑97mm，間隔厚，可達4mm，囊內為稠厚的膠凍狀黏液，因此CT值較漿液性囊腺瘤組高，本組病例約18～46Hu，而MR圖像上，T1WI及T2WI上囊內液體信號均比漿液性囊腺瘤組高，且各囊之間信號不均勻。惡性者囊壁及分隔厚薄不均勻，可見實性成分及壁結節，強化較為顯著，而這些影像表現在良性病灶中亦可出現，這是二者的鑒別難點。當實性成分較多，并浸潤周圍組織，盆腹腔淋巴結轉移，遠處器官轉移，盆腔大量積液時，常常提示為惡性腫瘤。

3.2.3 卵巢囊性畸胎瘤，亦稱為皮樣囊腫，通常由2個或3個胚層組織構成，可有上皮、神經組織、毛發、脂肪、骨骼等。其螺旋CT及MR表現常為邊界清晰的混雜密度/信號囊性包塊，內含脂肪、鈣化或軟組織成分，部分病灶形成特征性的脂肪-液體平面。如包塊中均為液體，未見脂肪、鈣化，此時與盆腔其他囊性病變鑒別較難，需經術后病理才能確診。本組1例曾誤診為囊腺瘤。

3.2.4 囊性感染性包塊

卵巢輸卵管來源或非卵巢輸卵管來源。其螺旋CT及MR表現可為帶分房的膿腔，囊壁厚，強化明顯，病灶周圍脂肪間隙模糊不清。本組5例中2例為卵巢輸卵管來源，3例為盆腔膿腫。其中1例卵巢膿腫合并輸卵管積膿術前曾誤診為卵巢囊腺瘤，誤診主要原因是沒有密切結合臨床病史，對該病影像表現認識不足，回顧性分析其MR圖像，見輸卵管擴張迂曲，管壁增厚，強化明顯，而輸卵管近端窄小，末端膨大，呈喇叭狀，此具有特征性[5]，結合患者有下腹痛，白細胞升高等臨床表現可明確診斷。

3.2.5 卵巢轉移瘤，常稱為庫肯勃（Krukenberg）瘤。雙側或單側卵巢包塊，壁厚薄不均，增強后明顯強化，常有腹水，結合病史診斷不難，本例患者來源于結腸癌。

3.2.6 卵巢內膜樣癌占所有卵巢上皮性癌的23.5%[6]，大多數來自卵巢表面生發上皮的化生，少部分來源于子宮內膜異位囊腫惡變。CT及MR表現無特征性，可為厚壁囊性包塊，可見壁結節，邊界不清。診斷多依靠病理，本例就誤診為囊腺癌。

3.2.7 子宮肌瘤囊變

黏膜下、肌壁間肌瘤囊變診斷較為簡單，漿膜下肌瘤囊變螺旋CT表現為緊鄰子宮或帶蒂與子宮相連的混雜密度包塊，邊界清楚，可見包膜，增強后實性部分可和子宮壁同步強化。漿膜下肌瘤大部分囊變時，與附件囊性腫瘤鑒別較難，此時行MR檢查，其多軸位掃描有助于明確診斷。

3.2.8 子宮梗阻

陰道、宮頸發育異常致子宮內積液，表現為厚壁囊性包塊，壁厚均勻強化明顯，邊緣清晰，可合并雙子宮畸形，連續觀察影像資料不難診斷。

3.2.9 囊性間皮瘤

為低度惡性腫瘤，有局部復發的傾向。發生于腹膜時，表現為分葉狀囊性包塊，大小從數毫米～6cm不等，囊內密度/信號與水接近，依靠病理學檢查可作出診斷。女性盆腔囊性包塊類型多種多樣，其表現多有類似，定性診斷較為困難，螺旋CT及MR掃描能較好顯示病灶內部特征及其與周圍結構的關系，而根據信號的不同，MR掃描更能推測病灶的結構成分，做出準確的定位及定性診斷，為臨床提供必要的影像資料。

[1] Asayama Y,Yoshimitsu K,Aibe H,et al.MDCT of the gonadal veins in females with large pelvic masses:value in differentiating ovarian versus uterine origin[J].AJR,2006,186(2):440.

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[3] 戴敏方,趙英,張潔,等.卵巢病變的MR診斷(附100例分析)[J].放射學實踐,2005,20(8):686-689.

[4] 周康榮.腹部CT[M].上海:上海醫科大學出版社,2013:316.

[5] 季冬,趙澤華.多層螺旋CT對女性盆腔囊性病變的鑒別診斷[J].上海醫學影像雜志,2008,17(4)295-298.

[6] 朱關珍,李靜,陸惠娟.卵巢內膜樣癌87例臨床病理分析[J].中華婦產科雜志,1989,24(2):94-96.

R711.33

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1671-8194（2013）11-0243-02