介入治療產后出血的臨床觀察

陳尚遠 葛 彪 耿 旭 高永芝 徐玉清 王海波

（江蘇省沭陽縣中醫院介入科，江蘇 沭陽 223600）

介入治療產后出血的臨床觀察

陳尚遠 葛 彪 耿 旭 高永芝 徐玉清 王海波

（江蘇省沭陽縣中醫院介入科，江蘇 沭陽 223600）

目的探討介入治療在產后大出血中的臨床療效。方法對15例產后大出血保守治療無效產婦均采用Seldinger技術穿刺股動脈，行雙側髂內動脈和子宮動脈造影，明確出血部位，用明膠海綿顆粒栓塞雙側子宮動脈或髂內動脈前干以達到止血目的。結果15例患者采用介入治療方法均有效控制出血，糾正患者休克狀態，保留了子宮。術后均恢復良好，無嚴重并發癥發生。結論介入治療能夠有效控制保守治療無效的產后出血，提高產婦發生產后大出血的生存率。并且介入治療具有時間短，止血快，并發癥少的優點。值得臨床推廣。

產后出血；動脈栓塞；介入治療

早期產后出血是指胎兒娩出后24h內出血量超過500mL者，超過1000mL則為重度產后出血，是產婦死亡的最主要原因。產后24h后至6周發生的出血稱為晚期產后出血，常見于產后1～2周[1]。以往對這類患者經保守治療無效時，常采用髂內動脈（或子宮動脈）結扎術還有子宮切除術。但髂內動脈（或子宮動脈）結扎術創傷大、技術難度高、止血成功率低。子宮切除術將使患者永久失去子宮，喪失生育能力，無疑會給產婦帶來生理上和心理上的巨大傷害。介入治療產后出血以其止血快、并發癥少、能夠保留子宮等優點在臨床上已經得到一定的推廣。我院近年對15例經保守治療無效的產后出血患者進行了子宮動脈栓塞或髂內動脈前干栓塞，取得了滿意的止血效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組15例產后出血患者，年齡21～39歲，初產婦6例，經產婦9例，自然分娩7例，剖宮產8例。累計出血量方面，少于1000mL者7例，其中4例伴胎盤殘留，1000～2000mL者8例。均經積極輸液、輸血、各種止血方法等保守治療無效，即行介入治療。

1.2 方法

在行宮腔內紗布填塞，內科止血、輸血、補液，抗休克、預防DIC等治療基礎上，在患者生命體征相對平穩，適合搬動的前提下，盡快送患者至導管室。采用Seldinger技術，于局麻下行經皮股動脈穿刺，置入血管鞘，經鞘管送入子宮動脈導管（RUC導管）或Cobra導管。在導絲協助下把導管送至對側髂內動脈并行DSA造影，觀察出血部位，尋找出血血管。如患者病情危重或出血動脈不能明確時，就栓塞髂內動脈前干即可，然后導管成袢插入同側髂內動脈，行DSA造影后栓塞其前干。但多數出血動脈為子宮動脈，如患者一般情況尚好，盡可能超選擇插管至雙側子宮動脈并栓塞，因雙側髂內動脈前干栓塞可能會導致膀胱壞死等并發癥。無論采用何種栓塞方式，在栓塞完畢后均需行雙側髂內動脈造影，證實出血動脈均已栓塞完全后拔出導管。穿刺點壓迫止血15min，局部加壓包扎。患者穿刺側下肢制動6h，臥床休息24h。術后補液、抗炎及繼續病因治療。

2 結 果

15例產后出血患者采用雙側子宮動脈或雙側髂內動脈前干栓塞后出血均即刻明顯減少或停止，血壓回升，生命體征漸趨恢復正常。所有栓塞手術均一次性成功，耗時約40～60min。術后患者主要表現為下腹墜脹疼痛，下肢乏力。部分患者出現低熱，經對癥處理后好轉。患者分別于5～10d后出院，隨訪2～4個月，患者情況良好，月經恢復正常，無嚴重并發癥發生。

3 討 論

3.1 產后出血的病因及傳統治療方法

造成產后出血的原因很多，包括子宮收縮乏力、胎盤因素、子宮過度擴張、羊水過多、凝血功能障礙和軟產道損傷等，其中子宮收縮乏力和胎盤因素是最為常見的[2]。傳統的治療手段包括子宮按摩、宮縮劑治療、軟產道裂傷縫合、宮腔填塞紗布，對于出血較為嚴重的產婦可給予髂內動脈（或子宮動脈）結扎術、子宮切除術[3]但髂內動脈（或子宮動脈）結扎術后由于髂內動脈遠端管腔沒有閉鎖，血流仍可通過交通支達到子宮動脈，所以再出血的可能較大[4]。且該方法技術難度大，髂內動脈結扎后將無法進行栓塞治療。子宮切除術以生育功能喪失為代價，對患者身心傷害極大，且產婦多處于休克狀態，難以承受麻醉和手術。

3.2 產后出血介入治療適應證與禁忌證

適應證：①經保守治療無效的各種重度產后出血的患者。②產后出血達1000mL以上，經保守治療后仍有出血傾向的患者；③胎盤植入處理胎盤前的預防性動脈化療栓塞。④晚期產后出血1次出血達500mL，經保守治療后仍有出血傾向的患者。相對適應證：①子宮動脈結扎后仍有陰道出血的患者。②子宮切除后盆腔仍有活動性出血的患者。③前置胎盤、胎盤植入等高危因素剖宮產或引產前的患者。禁忌證：①合并其他臟器出血的DIC患者。②生命體征極度不穩，不適合搬動者。③其他不適合介入手術的患者，如對比劑過敏等[1]。

3.3 介入治療產后出血的理論基礎

介入治療產后出血主要是在DSA血管造影機下對患側行雙側髂內動脈及子宮動脈造影，尋找出血動脈（多數為子宮動脈），出血動脈明確后超選擇插管至出血動脈并栓塞止血。當患者病情危重或一時不能明確出血動脈則栓塞雙側髂內動脈前干即可。栓塞劑一般選擇中效的新鮮明膠海綿顆粒，直徑1～3mm，在栓塞后2～3周栓塞劑可被吸收，血管內血液復通。它只栓塞至末梢動脈，不栓塞毛細血管前動脈及毛細血管床，保證了子宮、卵巢、膀胱等盆腔臟器毛細血管側支循環通暢，此時腹壁下動脈、腸系膜下動脈及旋股動脈會通過側支循環向它們供血，故不會影響卵巢的血供，不致出現盆腔器官缺血壞死[5]。我們在對15例患者栓塞中多使用560～1000um的新鮮明膠海綿顆粒，效果良好，未出現嚴重并發癥。

3.4 介入治療產后出血的并發癥及處理

并發癥主要有：①疼痛：本組15例患者栓塞后均出現不同程度的下腹脹痛。考慮為栓塞后子宮因缺血宮縮增強，還有子宮缺血后釋放致痛化學物質所致。予以肛塞消炎痛栓即可緩解，一般持續24～48h后疼痛消失。②下肢乏力：考慮為栓塞后支配下肢的神經缺血損傷所致，短期即可恢復。本組有5例出現此癥狀。③發熱：栓塞后出血吸收可致發熱，一般對癥處理即可。④宮腔感染：產后出血的患者身體虛弱，抵抗力差。同時子宮動脈栓塞后利于細菌繁殖。所以圍術期和術中抗生素的應用是必要的。本組無此并發癥發生。⑤穿刺部位血腫：拔管后穿刺點壓迫時間需15min左右，無出血時再加壓包扎。穿刺側下肢需制動6h，臥床24h。這樣一般可避免血腫發生。⑥卵巢功能損傷：當子宮動脈栓塞時，卵巢動脈繼續供血，盆腔內大量交通支會在子宮動脈栓塞24h后即恢復對卵巢血供，故認為介入對卵巢功能無影響，或即使有影響，亦是輕微，短暫和可逆的[6]。

綜上所述，介入治療產后出血具有止血快、創傷小、操作簡單，可保留子宮，無嚴重并發癥等優點。值得臨床推廣。

[1] 王紹光.實用婦產科介入手術學[M].北京:人民軍醫出版社,2011.

[2] 陳春林,馬奔,劉萍,等.導管動脈栓塞術在難治性產后出血中的應用[J].中華婦產科雜志,2001,36(3):33-136.

[3] 于大芳,韓愛卿.產后出血相關因素及對策[J].中國婦幼保健,2008, 36(23):140-5141

[4] 杜冬青,賀朝,張春利,等.UAE治療20例難治性產后出血療效分析[J].當代醫學,2010,14(29):7-49.

[5] 張陽,華元人,何玉,等.子宮動脈栓塞術治療子宮大出血[J].實用全科醫學,2006,4(2):160-161.

[6] 周琦,趙友萍.產后出血血管介入治療進展[J].實用婦科與產科雜志,2005,4(21):197-199.

R714.46+1

B

1671-8194（2013）11-0179-02