急性創傷性支氣管斷裂的診療體會

李曉輝 韋海濤 王作培* 張 鋒 何占鋒 梁 冰 施鞏寧

（河南大學淮河醫院胸心外科，河南 開封 475000）

急性創傷性支氣管斷裂的診療體會

李曉輝 韋海濤 王作培* 張 鋒 何占鋒 梁 冰 施鞏寧

（河南大學淮河醫院胸心外科，河南 開封 475000）

目的探討急性創傷性支氣管斷裂的診斷和治療方法，提高診斷率和治療方法。方法回顧性分析21例急性創傷性支氣管斷裂患者的臨床資料。結果急診手術18例患者，全肺切除者肺功能明顯降低，生活勉強自理。余17例術后均痊愈，肺組織復張良好。結論早期診斷和手術治療可減少肺和胸腔感染的機會，及時挽救患者生命和恢復呼吸功能，后期在切除狹窄段支氣管時瘢痕須切除干凈。

急性創傷；支氣管斷裂；診療

創傷性支氣管斷裂是一種少見但十分嚴重的胸外傷，隨經濟建設快速發展，各種意外事故明顯增多，本病的發病率呈上升趨勢，本文報道21例急性創傷性支氣管斷裂的診治情況，并結合臨床實踐加以討論。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自1991年6月我院共收治急性創傷性支氣管斷裂患者21例（其中男性18例，女性3例），年齡5～49歲，平均34歲。致傷原因：車禍傷13例，擠壓傷3例，墜落傷3例，刀刺傷2例。致傷部位：右支氣管12例，左支氣管9例。全組病例均為單側支氣管傷。這些患者都存在不同程度的呼吸困難與咯血癥狀，絕大部分的患者存在皮下氣腫。合并肋骨骨折14例，合并張力性氣胸12例，進行性胸腔出血3例，四肢骨折2例，顱腦損傷1例。

1.2 手術方法

本組21例中急診手術18例，其中12例行支氣管斷端吻合術，4例修復成形術，2例因肺組織血管損傷嚴重無法修復分別予行右肺上葉切除及右全肺切除術。3例延誤診斷分別在傷后60～95d內2例行肺葉切除，1例行全肺切除術。

2 結 果

急診手術18例患者，全肺切除者肺功能明顯降低，生活勉強自理。余17例術后均痊愈，肺組織復張良好，隨訪6個月～11年，15例無并發癥，2例FB檢查輕度吻合口瘢痕狹窄，均能參加體力勞作。誤診患者肺葉切除者1例出現術后再狹窄，經多次擴張后痊愈。全肺切除者出現支氣管胸膜瘺，經充分引流及對癥支持治療后瘺口自行愈合，肺功能明顯下降，生活勉強自理。本組無手術死亡。

3 討 論

創傷性支氣管斷裂是一種嚴重的損傷。國內報道占胸部損傷的1.7%～2.9%[1]，然而其病情嚴重復雜，若沒有得到及時有效的治療，極有可能引起患者發生死亡。

3.1 損傷原因與臨床病理

對患者診斷治療的過程中必須充分掌握患者受傷時的狀況、外力的強弱等方面的信息。主要是由于：①胸廓橫徑面對較強的外力會在短時間內變大，在兩肺向外牽拉的過程中導致隆突周圍的支氣管受到影響而發生斷裂；②在患者受傷的剎那，聲門迅速關閉、支氣管內壓力立即增加，壓力傳向遠側小氣道時，在氣管分叉處產生反向力使支氣管斷裂；③處于高速運動狀態的人體在短時間內速度驟降，隆突固定兩肺前沖剪力，引發支氣管折斷。患者發生支氣管斷裂之后可能引起肺（通常情況下為單側）的通體功能降低甚至喪失，又加之血液流經，導致患者通氣血液比值發生嚴重的比例失調，又由于氣胸致使另一側肺出現無效通氣、縱隔移位等表現，最終引發呼吸功能障礙。

3.2 臨床癥狀與診斷

急性創傷性支氣管斷裂通常合并不同程度的的胸部受損，然而其臨床癥狀與支氣管斷裂類型存在緊密的聯系[2]。支氣管斷裂類型主要分為Ⅰ型支氣管斷裂與Ⅱ型支氣管斷裂，Ⅰ型斷裂處和胸腔相連，該類患者存在氣胸、頸部與胸部的皮下氣腫，但最常見的是血胸與氣胸；Ⅱ型斷裂處與胸腔的相連度低，該類患者絕大部分表現為頸部皮下氣腫、縱隔腫大，小部分的患者出現氣胸。但患者出現下述的臨床表現時需考慮是否發生支氣管的損傷：胸部大范圍受損、肋骨骨折、呼吸困難；頸部與胸部有皮下氣腫；氣胸經胸腔閉式引流后改善不明顯，肺仍不能復張，傷側肺被壓縮并向心膈腳下垂。X線典型表現為頸胸部廣泛皮下氣腫、縱隔氣腫和患側肺下垂征。FB檢查是早期診斷的最重要診斷，其可通過了解患者病情嚴重程度來制定手術治療操作方法，但此檢查有一定刺激性，不適用于病情危重或伴有其它復合傷的情況，本組未用做急診手術術前常規檢查。

3.3 引起延誤診斷的因素

早期對于急性創傷性支氣管斷裂的診斷存在較大的難度，據相關資料顯示其延誤診斷的幾率介于37%～66%之間，本次研究中共有3例患者發生延誤診斷。從本次21例患者的診治中顯示引起延誤診斷的因素包括：①早期僅憑胸部平片滿足于血氣胸診斷，缺乏對支氣管斷裂的警惕性。②部分支氣管斷裂后，兩端周圍組織及胸膜組織仍呈袖狀連接，但傷肺仍有通氣功能。此類患者早期聽診有呼吸音，胸片示有肺膨脹，胸腔引流后病情有改善。③支氣管斷端或裂口不與胸膜腔相通，氣體進入縱隔內，只出現縱隔氣肺或皮下氣肺。④支氣管斷裂后，局部挫傷嚴重，失活組織、血凝塊直接堵塞支氣管近端管腔，只出現肺不張。⑤出現急性創傷性支氣管斷裂的患者往往會存在休克、意識不清等癥狀，因而對疾病詢問、檢查工作增加了難度。

3.4 早期手術治療

早期懷疑有支氣管斷裂患者應行早期搶救，在事故現場及急診科行胸腔穿刺或胸腔閉式引流術，緩解張力性氣胸。支氣管斷裂一旦確診應盡早進行修復手術治療。它的優點主要包括：①支氣管斷裂與附近組織發生的炎癥反應的嚴重程度低，同時不會產生肉芽組織，出現粘連的可能性小，方便于游離、修整吻合的操作。②促進肺功能改善恢復，防止和避免肺泡氣體交換功能削弱。③及早清除斷端及周圍失活組織，減少和防止感染的發生。早期患者因傷情嚴重，往往要在抗休克的同時進行手術。手術開始前進行胸腔閉式引流術能夠避免氣胸的發生。在手術操作過程中如果支氣管斷端不易發現，可先解剖出肺動脈，直達分叉處，一般可觸摸到較硬的支氣管斷端。注意對正支氣管長軸，黏膜外縫合，線結打在腔外，保證吻合口無張力，縱隔胸膜包埋吻合口，有利于粘連愈合；無損傷線應用，可減少術后管腔內肉芽生長造成狹窄的機會。在吻合口縫合操作時必須將支氣管內中存在的分泌物處理干凈。

3.5 晚期手術治療

由于延誤診斷而沒有得到及時治療的患者可能發生支氣管斷裂部位血腫機化、組織粘連現象嚴重、產生肉芽，增加了手術難度，一般認為傷后3～6個月是支氣管重建術的最佳時機[3]。原則上是時間越短越有利于肺功能的恢復。手術成功的關鍵在于患側肺功能恢復的可能性和可靠性，術中既要充分切除斷端瘢痕組織，又要避免殘端游離過長。術中探查常見支氣管斷端有3～5cm瘢痕相連，可作為尋找標志。對于晚期支氣管斷裂尤其左側，多數隱藏在主動脈弓后，并與肺動脈緊密粘連，同時支氣管斷裂常同時合并肺動脈干中層結構損傷，分離主支氣管較為困難，易損傷肺動脈及主動脈，同時易合并術后吻合口水腫、狹窄。從主動脈弓下近隆突端游離支氣管較為容易及安全。術中應清除斷端周圍機化血塊，修剪支氣管斷端時不宜過多，以免吻合后張力大，兩斷端盡可能口徑一致，遠側可修成斜面以增大面積，吻合前切除部分被肉芽組織阻塞的支氣管或狹窄變形的支氣管，并用吸引器充分引出遠端肺中粘稠的分泌物，并剝脫干凈不張肺表面的纖維素層，試用呼吸機膨脹患肺，如可膨脹起來就行支氣管吻合，否則考慮肺切除。本組1例全肺切除即為支氣管損傷部位瘢痕肉芽組織與整個支氣管管腔閉塞一體，袖狀切除也無法成功。吻合支氣管后，過度通氣，鼓肺促使肺膨脹。通常不要切肺，僅當患者肺組織發生大范圍的纖維化、出現肺膿腫以及支氣管擴張的情況下才可以切肺。

3.6 手術完成后的護理治療

患者手術結束后給予肺部的護理、做好患者的鎮痛以及保障呼吸道順暢的工作能夠使得患肺得到充分地復張；同時給予霧化吸入治療，指導建議患者多咳痰，需要是可以通過FB吸痰等手段從而起到患者氣道暢通與患肺膨脹良好的作用。另外可以通過糖皮質激素來緩解控制肉芽瘢痕的產生。

[1] 嚴嘉順.外傷性主支氣管斷裂手術治療[J].中華外科雜志,1982, 20(7):426-427.

[2] 黃孝邁,秦文瀚,孫玉鶚.現代胸外科學[M].2版.北京:人民軍醫出版社,1997:712-717.

[3] 尚文軍,殷洪年,張光然.晚期外傷性支氣管斷裂21例診治體會[J].中國現代醫學雜志,2003,13(19):81-82.

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1671-8194（2013）11-0172-02