經縱裂入路切除鞍區腫瘤的策略

王 飛

（南陽市中心醫院腦外科，河南 南陽 473009）

經縱裂入路切除鞍區腫瘤的策略

王 飛

（南陽市中心醫院腦外科，河南 南陽 473009）

目的探索和評價經縱裂入路切除鞍區腫瘤手術方法和手術效果。方法在研究縱裂周圍解剖的基礎上對8例垂體瘤，12例鞍區腦膜瘤及6例顱咽管瘤行顯微切除術；腫瘤大小3～6cm。結果根據Simpson分級腫瘤全切20例，次全切4例，部分切除2例；術后視力視野好轉14例，無變化8例，惡化1例，15例出現尿崩經治療13例恢復，3例出現垂體功能低下。結論對于巨大垂體瘤，鞍區腦膜瘤，鞍內鞍上腦室外型路咽管瘤經縱裂入路能得到良好的顯露和最大限度的切除；可獲得滿意的效果。

縱裂入路；鞍區腫瘤；顯微手術

鞍區腫瘤是多數為良性腫瘤，首選開顱手術切除治療，由于腫瘤位置深在，周圍血管神經重要復雜，手術難度大，手術病死率高，手術入路非常重要，如何在全切腫瘤同時避免損傷下丘腦，垂體柄，神經血管是關鍵，我科于2008年1月至至2011年1月經縱裂入路顯微手術切除鞍區腫瘤26例，現結合文獻分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組男18例，女8例，年齡3～65歲，平均年齡32歲，病程最長14年，最短4個月，平均2年3個月，位于左側20例，右側16例。

1.2 臨床表現

視力減退12例，視野8例，頭疼，惡心23例，內分泌功能障礙10例，尿崩5例，肢端肥1例。影像學檢查：全部患者均行CT，MRI檢查，腫瘤＜3cm8例，3～6cm12例，＞6cm 6例且伴阻塞性腦積水。

1.3 手術方法

本組患者均采取經縱裂入路顯微手術切除，采取發際內冠狀頭皮切口，皮瓣骨瓣分層分離向前翻，游離骨瓣跨中線兩側，骨瓣前至眶緣，大小約6cm×7cm，瓣狀切開硬膜，翻向中線，在顯微鏡下分離縱裂，Suzuki[1]等強調是從后向前分離，張玉琪[2]等是從前向后分離，采取雞冠上方結扎矢狀竇，穿刺右側腦室額角，放出部分腦脊液，沿大腦縱裂進入前顱窩底，電凝部分橋靜脈，沿胼胝體前部至鞍結節，保護大腦前動脈，暴露腫瘤，擴大視交叉前間隙，直視下探查腫瘤，用細針穿刺證實腫瘤是囊性或實性，排除動脈瘤，確定垂體瘤后，切開鞍隔吸除腫瘤，減少出血，保護下丘腦，鞍隔，大腦前動脈。如果有囊性變和鈣化，為顱咽管瘤，待瘤體縮小后，分離周圍血管神經，不必強分，必要時可部分殘留。如為腦膜瘤先尋找腫瘤基底部，電凝后，瘤內切除，腫瘤縮小后可與周圍血管神經分離，切除腫瘤。腫瘤切除后關顱。

2 結 果

26例鞍區腫瘤全切21例（81.8%），次全切5例（18.2%），24例術后癥狀體征好轉，治療有效率為92.3%，無死亡病例，術后并發癥主要有尿崩（12例），經口服彌凝等綜合治療后均于數天至5個月內痊愈，視神經損傷2例，顱內感染1例、腦脊液鼻漏1例，腦積水1例。所有患者均進行術后隨診，時間2年，腫瘤復發7例，3例為顱咽管瘤，另3例為垂體瘤。腦膜瘤1例。

3 討 論

鞍區腫瘤最常見主要有垂體瘤，顱咽管瘤，腦膜瘤，我們常用手術入路有經翼點入路，經額下入路，經單鼻孔蝶竇入路，經縱裂入路等。具體的手術入路的選擇要根據患者的臨床表現，腫瘤的大小，部位及生長方式來決定的。以往鞍區腫瘤多采取經額下和翼點入路[3,4]。我科于2008年1月至2011年1月經縱裂入路顯微手術切除鞍區腫瘤26例，改進了手術入路，鞍區腫瘤全切率不斷提高，取得了良好的治療效果，其適應證主要為：同時向鞍上及蝶竇生長垂體瘤，鞍內-鞍上-腦室外型顱咽管瘤，鞍結節腦膜瘤。手術要點：在掌握鞍區顯微解剖，熟練運用顯微外科技術基礎上，手術中應注意：①游離骨瓣時沿中線擴大骨窗，咬出眉弓，雞冠，和骨嵴，骨窗前緣到前顱窩底。②穿刺右側腦室額角，放出部分腦脊液，充分降低顱內壓，牽開雙側額葉暴露鞍區，減少損失擴大視野。沿胼胝體前部至鞍結節，保護大腦前動脈，前交通動脈復合體發出的穿支，主要分布在基底核，內囊，丘腦下部等部位，這些血管的損傷可導致肢體偏癱，記憶及精神障礙，甚至死亡等嚴重后果[5]因此我們認為術中必須注意前交通動脈的長度，在保護其穿通支前提下[6]才可切斷以利擴大視野。③在鞍結節及蝶骨平臺處倒T字切開顱底硬膜向兩側分離，形成兩塊三角形硬膜瓣。磨除鞍結節至雙側視神經孔內側壁，前至蝶鞍前壁，使視交叉前間隙擴大[7]，便于直視下切除腫瘤。如果腫瘤突入蝶竇，需要打開篩竇和蝶竇，磨除蝶骨平臺和蝶鞍前壁。④切除腫瘤前用細針穿刺排除動脈瘤，先切除鞍內和囊內切除腫瘤縮小后分離周圍部分，粘連嚴重時不可強拉，要銳性分離。顯微切除仔細分離視神經和視交叉，保護供應視神經和視交叉的血管。⑤腫瘤侵及丘腦下部及第三腦室時注意保護下丘腦，粘連緊密在高倍鏡下分離，不可強行剝離，保護供應下丘腦穿通動脈。⑥保護好垂體柄，垂體柄呈紅色，切除腫瘤后上極時注意尋找和辨認，分離時要輕柔，注意保護供應垂體柄血管。⑦注意鞍底重建，如蝶竇開放時，用肌肉片和生物膠修補。

經縱裂入路早期由于手術器械和手術操作技術的原因，術后并發癥較多。主要是額葉損傷所致腦腫脹，精神障礙。隨著顯微器械和手術提高，安全性大為提高。鞍區腫瘤術后容易產生并發癥，有時嚴重影響預后，甚至危及生命，常見的并發癥有下丘腦損傷，尿崩，水電解質紊亂，腦脊液漏及顱內感染等，術后應密切觀察患者意識狀況，尿量，每天監測電解質，如有異常及時糾正。本組患者術后并發癥主要有尿崩（12例），經口服彌凝等綜合治療后均于數天至5個月內痊愈，視神經損傷2例，顱內感染1例、腦脊液鼻漏1例。經縱裂入路切除鞍區腫瘤能充分顯露鞍區，蝶竇，蝶鞍結構，對于巨大垂體瘤，鞍區腦膜瘤，鞍內鞍上腦室外型路咽管瘤經縱裂入路能得到良好的顯露和最大限度的切除；可獲得滿意的效果。

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R739.41

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1671-8194（2013）11-0112-02