腹腔鏡術后患者在術后復蘇室中的管理

杜文霞

（山東省即墨市人民醫院心內科，山東 即墨 266200）

腹腔鏡術后患者在術后復蘇室中的管理

杜文霞

（山東省即墨市人民醫院心內科，山東 即墨 266200）

對我院術后恢復室（PACU）患者的監測和管理進行討論、分析和總結，以減少患者麻醉術后并發癥，使患者安全有效的度過手術期。

腹腔鏡術后；復蘇；管理

腹腔鏡手術創傷小、恢復快、少粘連、已被患者接受等優點，近年來已在臨床廣泛開展。目前腹腔鏡手術一般使用二氧化碳（CO2）做氣腹，術中多采用氣管內插管全身麻醉。由于CO2氣腹可致動脈血二氧化碳分壓增加（高碳酸血癥），腹內壓增高及體位的改變可使肺順應性降低，并導致血流動力學明顯改變[1]。CO2在體潴留，術后可能存在亞急性的高CO2血癥，因此這類患者在術后恢復室（PACU）的管理與一般全麻手術患者相比較，既有共同點，又有其特殊性。我院開展腹腔鏡手術較早，術后所有患者均不要求在手術室內拔除氣管導管，而在PACU進行復蘇，待患者意識清醒、肌張力良好、呼吸、循環穩定后送回病房。現將我們這類患者在PACU中的管理經驗及體會報道如下。

1 一般情況

1.1 手術種類

腹腔鏡下：膽囊摘除、闌尾切除術、陰式全子宮切除術、輸卵管絕育、子宮內膜異位癥電灼術及卵巢囊腫穿刺活檢術共六種術式。

1.2 麻醉方式

所有患者均采用氣管內插管全身麻醉，常采用芬太尼、異丙酚、琥珀酰胺膽堿靜脈誘導插管，書中吸入異氟醚、氧化亞氮、靜脈注射維庫溴胺（萬可松）維持麻醉，術后無論患者自主呼吸恢復與否不要求在手術室內拔除氣管導管，送至PACU進行恢復。

2 呼吸管理

患者入PACU后即接呼吸機，如無自主呼吸則行控制通氣，潮氣量8～10mL/kg呼吸頻率12～15次每分；如有自主呼吸但又難達到拔管要求，應行輔助通氣，選用SIMV模式，潮氣量、呼吸頻率、氣道壓力可根據患者自身的呼吸情況而定。并及時引氣道分泌物，以保證氣道通暢。

2.1 呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）

在氣管導管口接呼吸檢測探頭測定呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）。對腹腔鏡手術患者，由于CO2在體內潴留，術后可能存在亞急性的高CO2血癥。因此在PACU檢測PETCO2十分必要，于一般患者而言PETCO2能較好反應動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）情況，其差值PaETCO2大約在2～9mmHg，此外PETCO2還可以監測CO2氣栓，當發生CO2氣栓時PETCO2迅速上升。

若PETCO2＞45mmHg需調整潮氣量或呼吸頻率適當加大通氣量；反之，若PETCO2＜35mmHg則表明通氣過度應適當減少通氣量，根據我們經驗通氣量需增加或減少20%左右；若PETCO2在35～45mmHg之間則不需做特殊處理。如果患者已拔出氣管導管，可直接做動脈血氣分析測定PaCO2。另外當PETCO2＞45mmHg時，動脈血氣分析pH值可能＜7.35而呈呼吸性酸中毒狀態，這種呼酸是添加性的，是由于體內二氧化碳分壓升高而患者通氣未隨之增加所致，故不需做特殊處理。

2.2 脈搏氧飽和度（SpO2）

SpO2主要提示氧分壓狀況，因為氧分壓決定動脈血氧飽和度（SaO2），而SaO2與SpO2之間有較好的相關性。SpO2監測可幫助了解患者在復蘇室的氧合狀況，以保證全麻蘇醒及拔管過程的安全度。若SpO2＜90%，應注意是否有低氧血癥的存在。

2.3 肌松監測

判斷患者術后肌松藥的消除及呼吸恢復情況，實施肌松監測是一個有效手段。我們常選用AS／3Datex監護儀的四個成串刺激（TOF）模式，待恢復指數＞25%時即可靜脈注射新斯的明1mg，因單純應用新斯的明易導致心率減慢，因此常規合用阿托品0.5 mg效果更佳。

3 循環監測及管理

患者入室后立即監測無創血壓、心率和心電圖。高二氧化碳血癥可直接抑制心肌，并使兒茶酚胺的釋放增加，對血流動力學的作用是二者的整合。常表現為心動過速、心率失常（房性早搏、室性早搏等）、心輸出量增高及外周阻力降低，使心肌耗氧量增加，易導致心肌缺血缺氧。另外患者在恢復室處于全麻蘇醒期，氣管導管不適、吸痰刺激、疼痛等原因均可導致血壓升高、心率加快，因此循環檢測得十分必要[2]。

3.1 心電圖的監護

根據經驗心電圖的監護在腹腔鏡手術后十分必要的，如患者術前心電圖無異常，而在PACU監護中出現心動過速、房性早搏、室性早搏或T波低平等，應意識到這種改變多數非器質性病變所致，而有高二氧化碳血癥的存在。經證實PETCO2或PaCO2＞45mmHg，只需加大通氣量排除體內過多的二氧化碳，上述異常心電圖一般可好轉。因一般患者術前情況良好，無嚴重的心肺功能障礙，因此心電圖的監護我們常規使用肢體導聯以足夠。

3.2 血壓、心率的監護

在復蘇室患者血壓心率的異常可按常規全麻患者處理，如患者既往有冠心病、高血壓，或心電圖提示有心肌勞損者，在拔管前后如血壓升高、心率加快可預防性的靜脈滴注硝酸甘油（5mg加入5%葡萄糖500mL中），根據血壓情況調整滴數。

4 拔除氣管導管

患者意識清醒、自主呼吸良好、呼之能應且PaCO2＜45mmHg，徹底吸引氣道、口腔內的痰液及分泌物后拔除氣管導管。而后以面罩繼續吸氧15～20min，患者無異常送回病房。

5 常見并發癥的防治

5.1 惡心嘔吐

是腹腔鏡手術后常見并發癥，我們觀察到患者拔管后在復蘇室中惡心嘔吐的發生率大約為10%，發生嘔吐時應使患者頭低位并偏向一側，及時清理氣道、口腔內的痰液及分泌物以避免誤吸；同時靜脈注射恩丹西酮4mg，止嘔效果較好[3]。也有作者1報道拔除氣管導管前給予地塞米松可減輕腹腔鏡膽囊摘除術后惡心嘔吐的發生。

5.2 膈肌痙攣

多發生在患者清醒或拔除氣管導管之后，主要是因術中CO2氣腹使腹內壓升高及手術體位的影響使膈肌受刺激所致。此時患者大多清醒，頻繁的膈肌痙攣使多數患者感到恐懼，因此應耐心安慰患者做好解釋工作，同時靜脈給予氟哌啶1～2mg，待其鎮靜之后膈肌痙攣的情況可明顯好轉[4]。

5.3 術后躁動

如患者尚未拔管前出現躁動多由于吸痰刺激、疼痛或導管不適所致，拔管后出現躁動多由于傷口疼痛所致。此時應固定好患者四肢以防跌落，同時可靜脈注射曲馬多50mg，拔管后的患者應以面罩吸氧。

[1] 王建.腹腔鏡膽囊切除術中生理變[J].國外醫學麻醉學與復蘇分冊,1998,19(5):257-259.

[2] 黃秋環,浦澗,黃麗偉.臨床護理路徑在腹腔鏡膽囊切除術患者中的應用[J].中國醫藥導報,2012,9(3):131-133.

[3] 張文其.地塞米松可減輕腹腔鏡膽囊切除術后惡心嘔吐[J].國外醫學麻醉學與復蘇分冊,2000,15(4):255.

[4] 夏美菊.腹腔鏡膽囊切除手術的臨床護理及管理對策分析[J].中國現代醫生,2012,(11):112-114.

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1671-8194（2013）11-0392-02