21-羥化酶缺乏癥1例報道

任麗玨

（包頭醫學院第一附屬醫院內分泌科，內蒙古 包頭 014010）

21-羥化酶缺乏癥1例報道

任麗玨

（包頭醫學院第一附屬醫院內分泌科，內蒙古 包頭 014010）

21-羥化酶缺乏癥；病例報告

1 病例資料

患者女性，16歲，主因“發現外生殖器異常16年，聲音變粗、喉結突出4年伴閉經”入院?；颊呦档谝惶サ谝划a，足月順產，出生時無窒息，身高、體質量正常。其母無服避孕藥史，妊娠期無服藥史、未患感冒，無化學品及放射線接觸史。出生后家長發現其呈女性外陰但異常，陰蒂大（具體不詳）。母乳喂養，坐、爬、走、說話與同齡無異，8歲時較周圍兒童高，智力無差異，并于北京兒童醫院行外陰整形術。12歲后身高增長速度減慢，聲音逐漸變粗，喉結突出，曾有1次月經后再未來潮。查體：血壓110/70mmHg，神情語利，身高135cm，皮膚黝黑，毛發濃重，上唇少量胡須，喉結突出，聲音粗，乳房TannerII期，心肺腹未見異常，陰腋毛濃密，外陰呈成年女性型，大、小陰唇著色明顯，可見陰道開口，尿道口正常，肛門無異常，雙下肢毳毛多。輔助檢查：血電解質正常；皮質醇節律：8Am 165.77nmol/L（240～618）、4Pm 270.56 nmol/L（60～276）、0Am 72.54nmol/L（40～130）；ACTH節律：8Am 447.7ng/L（7.2～63.3）、4Pm 123.4ng/L（5.6～46.3）、0Am 21.83ng/L（4.6～36.3）；性腺五項：雌二醇80ng/L（27～122）、FSH 5.54IU/L（3.85～8.78）、LH5.50 IU/L（2.12～10.89）、睪酮2.9μg/L（0.05～0.73），孕酮＞40μg/L（0.31～1.52）；婦科超聲檢查可見幼稚子宮、正常卵巢；行左腕骨片檢查骨骺已閉合；行標準中劑量地塞米松抑制實驗結果陽性，即ACTH、皮質醇抑制率均＞50%；外周血染色體檢查為46XX；腎上腺CT示雙側腎上腺增生。結合以上癥狀、體征、化驗及檢查，考慮患者診斷為“21羥化酶缺乏癥”，給予診斷后即開始藥物治療，服用強的松5mg/d，2月后隨訪癥狀及體征變化不明顯，查ACTH、睪酮、孕酮仍高于正常，后睡前加服地塞米松0.75mg，2個月后隨訪體質量、膚色無變化，但乳房發育且月經來潮，患者因經濟原因，未再復查化驗。

2 討 論

21-羥化酶缺乏癥臨床較少見，是先天性腎上腺皮質增生癥最常見一種類型，約占90%以上，屬常染色體隱性遺傳。本病的發病機理是在腎上腺皮質激素生物合成中，由于21-羥化酶缺乏，17-羥孕酮和孕酮不能轉化為DOC和11-去氧皮質醇，皮質醇合成減少，對垂體前葉的反饋抑制作用減弱，促腎上腺皮質激素（ACTH）大量釋放，從而使腎上腺皮質增生，同時腎上腺皮質合成性激素不受21-羥化酶的影響，因而大量合成雄性激素，導致皮質醇缺乏和類固醇激素代謝產物堆積和高雄激素血癥，導致性發育的異常，常表現為女性假兩性畸形及男性性早熟，骨齡增長超過年齡。本病分為三型，為失鹽型、單純型及非經典型，是由21-羥化酶缺乏程度不同導致的。單純型只累及皮質醇合成途徑，女性患者多于出生后即發現外生殖器有不同程度男性化，存留卵巢、子宮、輸卵管，血漿腎素活性及醛固酮分泌正常。青春期不出現女性青春期變化，無經，乳房平坦。出生時身長正常，1～2歲后生長明顯加速，身高、體質量超過一般同齡兒童，但骨骺多在12～13歲時即融合，成年期體格反較正常人矮。失鹽型患者皮質醇及醛固酮分泌均有障礙，患者除有單純型的表現外還有脫水、酸中毒、高血鉀、低血鈉等失鹽表現，血漿醛固酮分泌減少，腎素活性升高。而非經典型患者出生時外生殖器可正?；蚺杂袠O輕度陰蒂肥大，年齡漸增后可表現青春期延遲、多毛、痤瘡、月經稀少等癥狀，實驗室檢查皮質醇、醛固酮、腎素活性均正常[1]。此患者有性腺異常，無失鹽表現，血鉀、鈉、氯離子測定均正常，結合化驗（不足的是：本院未開展血清17-羥孕酮的檢測，患者只測了孕酮）、影像學表現，且糖皮質激素治療有效，考慮為21-羥化酶缺乏癥之單純型。本病治療需用糖皮質激素長期替代，治療的目標為替代內源性糖皮質激素的不足，并抑制ACTH的過度分泌及改善類固醇激素代謝產物堆積和高雄激素血癥。治療開始愈早，愈規范合理，效果就愈好，可望獲得正常的生長發育及生育能力。青春期前為避免對骨骼生長抑制，推薦應用半衰期短的氫化考的松，推薦劑量10～20mg/（m2·d），分2～3次服用，嬰幼兒應服用最小量6mg/d，分3次服用。青春期后可使用半衰期較長的強的松（例如5～7.5mg/d， 2/d）或地塞米松（0.25～0.5mg/d，1～2/d）[2]，以達到最大抑制ACTH的效應。對失鹽者可使用鹽皮質激素，糾正水鹽代謝紊亂。治療過程中應注意監測血ACTH、

17-OHP、DHEA、腎素活性以評價藥物的療效及適合劑量。對于兒童患者還需監測骨齡和生長曲線以決定最適合劑量。對外生殖器的假兩性畸形必須通過外科矯形來糾正，手術應盡早施行。此患者幼時已行整形手術，目前使用強的松聯合地塞米松治療以加強對HPA軸的抑制，尚需積極尋找糖皮質激素的最有效的小劑量，并終生維持服用。遺憾的是，該患現雖經治療尚有一定療效，但心理上已承受了不少痛苦，且就診年齡偏大，有些問題已不能挽回，如最終身高，且生育能力也有待于以后的觀察治療。故此病應盡量在幼年期得到確診和及時治療，以使患兒正常成長。

[1] 杜錦,汪寅章.21羥化酶缺乏癥16 例臨床分析[J].解放軍醫學雜志,2005,27(12):1105.

[2] Jaaskelainen J,Vout ilainen R.Long term out come of classical 21 hydroxylase deficiency:diagnosis,complications and quality of life[J].Acta Paediatr,2000,89(2):183.

R725

B

1671-8194（2013）11-0285-01