《辨疫瑣言》醫(yī)學思想述評

張茂云，牟宗毅，蘇 穎△

(1.長春中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院，長春 130117;2.長春中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院心病內(nèi)科，長春 130021)

《辨疫瑣言》為清代溫病學家李炳之代表作。李炳，字振聲，號西垣，江蘇儀徵縣人，生于清雍正七年(1729年)，卒于清嘉慶十年(1805年)。其宗張仲景《傷寒雜病論》，靈活并客觀地將其理論應用于疫病的臨床辨治過程中，但又不完全拘泥于先人，對吳又可《瘟疫論》中與其治疫觀點不符之處大膽且客觀公正地提出，有理有據(jù)。對于疫病之認識有其獨到之見解，創(chuàng)立了臨床治疫頗有效驗的“清氣飲”。李炳極其重視醫(yī)學的實踐性，經(jīng)過縝密的臨床觀察及調(diào)查取證，驗證了“大荒之后，必有大疫”的論點并提出了具體依據(jù)，為后世研究疫病不僅提供了詳實可靠的臨證經(jīng)驗，更為后世醫(yī)者樹立了謹慎臨床、理必窮究之治學嚴謹?shù)穆殬I(yè)操守。

1 疫病之病因

從發(fā)病病因特點來看，風寒暑濕燥火等六淫之邪致病，皆為邪從皮毛而入，為太陽經(jīng)之所司，故表證表現(xiàn)為發(fā)熱惡寒重，是邪氣自外侵襲人體所致。

而疫病之疫邪中人系由于心肺同居于膈上，心為營，肺為衛(wèi)，若膈上被疫邪所壅滯，則營衛(wèi)失和，必然會出現(xiàn)惡寒發(fā)熱;而足陽明胃經(jīng)循行經(jīng)過頭，胃被疫邪壅滯故頭疼;上、中二焦被疫邪壅遏，則周身之經(jīng)氣皆被壅遏而身痛，故亦表現(xiàn)為發(fā)熱惡寒，頭疼身痛。二者的感邪途徑不同但見癥又有相同之處，因此李炳關于疫病病因方面提出“疫病見癥之有別于太陽表證”，對疫病與太陽表證之病因與主癥作以詳細鑒別［1］。

2 疫病之辨證

2.1 辨脈象

李炳指出，疫病脈象之主要特點在于凝滯而有力，認為“切脈之學即察氣之學”［1］，疫邪自口鼻而入，壅閉肺胃，上中二焦之氣被壅遏，則表現(xiàn)在脈象上寸關被壅遏，壅則凝滯而有力。初起一二日，寸關脈沉弦而有力，往來凝滯，重按微數(shù)。寸關脈沉弦而有力，系陽氣被壅遏而不升所致。重按微數(shù)，系陽氣被壅遏于下。脈往來凝滯為疫之濁邪壅閉所致。三四日后脈象表現(xiàn)為弦大有力，甚則弦數(shù)弦大，為疫邪壅遏之甚所致。至五六日疫邪傳及更深，脈象則難以預料，或者隨正氣之盈虛而改變，或者隨治療之寒熱而改變，但“往來凝滯之脈”始終存在。

2.2 辨兼證

疫病之臨床見癥除以上論及之“發(fā)熱惡寒、頭疼身痛”外，尚有胸膈痞悶，甚則兩脅脹悶、惡心、嘔吐、舌苔、頭目昏蒙等表現(xiàn)，故李氏詳細論述了疫病見癥與疫邪的關系，即人之口氣通于脾，疫邪從口而入，必先達于胃，胃為脾之表，胃以下行為順，胃受到疫邪侵襲，必然出現(xiàn)胸膈痞悶甚則兩脅脹悶;胃氣不能下行，勢必上逆，則惡心、嘔吐;鼻氣通于肺，肺主氣，則更易受疫邪侵襲、壅閉而表現(xiàn)為舌苔、頭目昏蒙。故李氏總結疫病之表現(xiàn)為寒熱表證與諸里證并見，緣于疫邪侵入人體的途徑為從口鼻而入，而非皮毛之肌表，因此疫邪本就屬里邪，而無關乎表，故見癥與太陽表證不同。太陽表證感邪之初，雖表現(xiàn)為以上“發(fā)熱惡寒、頭疼身痛”，但無胸脅脹滿、舌苔、頭目昏蒙等里癥出現(xiàn)，即使有兼里癥者，也是在發(fā)病四五日后，由于經(jīng)氣郁久而成，發(fā)病之初則無里癥。

2.3 辨舌象

李炳對于疫病驗舌之法亦頗有心得［1］，其少時曾求教于前輩，得知舌診即以舌之紅黃黑白分寒熱，以舌之燥濕分寒熱，然待臨床驗證則不盡然。如李氏數(shù)十年來行醫(yī)所見舌黑芒刺，舌紅如朱，按常理應判斷為熱盛津傷之象，但服干姜、附子而愈者，又不知多少。見到舌白如粉之干，舌白如腐之濕，而服黃芩、石膏而愈者，又不知多少。這都是與舌診的一般規(guī)律相悖的，可見治病“全憑乎脈癥，尚不足憑，何況區(qū)區(qū)之舌色”。因此李氏細心研究疫病之舌診指出，疫氣傷人二三日，舌上確有白苔，或如積粉，或如濕腐。舌苔如積粉者，為肺氣被疫邪所壅塞。舌苔如濕腐者，因上焦如霧，彌漫而化水，疫邪傷人四五日，患者舌心漸黃，舌黃為胃氣不得升降，郁久而成熱，津液漸傷之象。病程愈久則津液愈傷，于是舌呈現(xiàn)焦黑芒刺。據(jù)此李氏指出，既然舌診如此，臨床辨證時不要盡據(jù)舌象之表現(xiàn)，仍當以脈象為主要的依據(jù)。

2.4 辨斑疹

李炳對于疫病發(fā)斑一癥論述甚詳［1］，其認為疫邪在氣分者宣通之法則疫解，疫邪在營分者必得發(fā)斑而解。詳細論述了發(fā)斑在臨床上有斑和疹兩種，斑為成塊平塌者，疹為顆粒成點者，斑色紅為熱，紫為熱甚，紫而帶青則預后不好。如見紅紫成塊之斑，李炳主張清氣飲去陳皮、半夏，加當歸、赤芍、大黃以下之。疹則寒熱虛實均有，大熱疫邪發(fā)疹，為邪氣向外，順其性則用疏散法，自然得愈。李炳亦結合自身臨床體會，提出在其臨證數(shù)十年中，“斑癥僅見數(shù)人，疹癥最多”。臨床上凡是將要發(fā)疹者，表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛，或壯熱、指尖冷，或昏悶、心煩等癥系由心主營、疫邪達于營分所致。疹癥以燈照之，隱隱有跡，采用疏解法而不能外達者為虛證，宜用補托法，如補中益氣湯之類;疹癥屬寒者宜用溫散法，如蔥姜之類。疹癥屬內(nèi)實者宜少加大黃以利之。

3 疫病之治療

李炳認為，疫病感受之疫邪系渾濁之地氣，為汗穢之氣、不正之氣，故應當治以輕清芳香之法。輕清以開肺舒氣，芳香以醒胃辟邪，創(chuàng)立影響后世頗深之“清氣飲”［1］。

清氣飲乃李炳自訂用以治暑之方。經(jīng)云:寒傷形，暑傷氣。既云傷氣，其入必于口鼻。其藥物組成:杏霜二三錢，桔梗一二錢，蟬蛻去頭足，二三錢，銀花二三錢，廣藿香二三錢，蘇葉一錢或一錢五分，神曲二三錢，谷芽三四錢，廣皮五七分，半夏一錢，赤茯苓二三錢。水二小碗，煎一碗溫服，如未覺更進一服，覺氣通舒暢是其驗也。重者日三服。

古人治暑方，如香薷飲、大順散、人參白虎湯等類，發(fā)散溫里清熱，皆非治氣之方。李炳認為長夏炎熱之氣，從口鼻吸入之癥最多，其癥見發(fā)熱、頭目昏蒙、胸滿脅脹，該方旨在輕清以開肺舒氣，芳香以醒胃辟邪。李炳提出此方無損于患者正氣，若遇疫病日服二三劑，病情輕者即可痊愈，重者病情可減輕:“歷試多人，頗有效驗”。此方杏霜、桔梗味苦以開肺，蟬蛻輕清上升而從風化，“上焦如霧”，被疫邪郁遏，則霧氣彌漫，用蟬蛻取其清風生霧氣潛消之義。銀花、藿香、蘇葉芳香辟穢，能散胸中不正之氣。谷芽乃稻米浸漬而成，神曲乃面蒸而成，凡蒸熟之物能舒展郁遏之氣，故使用谷芽、神曲旨在“同氣相求”。廣皮辛香能通陽，半夏滑利能通險，赤茯苓利水，三焦得以通暢，則何氣不清，故曰清氣飲。臨床使用頗有效驗，后逢行疫之年，李炳察疫邪亦從口鼻而入，且也為傷氣而致，故此用清氣飲治療而有效驗，因此將此方訂為治疫之主方。

4 疫病之預防

4.1 “災后大疫”之預防啟示

李炳對于“大荒之后，必有大疫”的論述進行了臨床檢驗及考證。據(jù)其考證［1］，乾隆二十一年荒、二十二年疫、五十年荒、五十一年疫等幾次大疫之原因為彼時三伏無雨，故有亢燥之氣郁遏土中。至當年秋冬時節(jié)雖有雨，但所遏之氣已經(jīng)凝結，水土不相和，形成陰閉于外、陽郁于內(nèi)的局面。待交春雨水節(jié)氣之后，地氣上升，陰郁先起，故發(fā)病多為寒癥，陽郁后起，多為熱癥。其對“災后大疫”成因的考證為疫病臨床預防提供了切實的參考依據(jù)，具有一定的借鑒意義。

4.2 “先天稟賦”之于疫病預防的重要性

李炳對于疫病病情甚是強調(diào)人之先天稟賦之重要作用，并舉例說明［3］。乾隆二十二年歲在丁丑，江蘇大疫，其中固然是熱癥為多，但亦不乏寒癥。李炳認為，出現(xiàn)寒熱兩種疫病的原因取決于人之稟賦，如素體陽虛之人，即使感染了疫邪，也多從寒化，而素體陽旺之人，再經(jīng)過疫邪郁閉，其熱勢更甚。李炳遂舉張仲景《傷寒論》陽明篇“胃家實”的例子說明其觀點，認為胃家實不是病證，而是指那些素體陽旺之人，即胃氣素實，被表邪侵犯，郁遏而為燥，遂成為三承氣之實證。李氏強調(diào)人體“先天稟賦”對于疫病病情輕重之影響的論斷對于后世預防疫病方面具有極高的參考價值。

《辨疫瑣言》是中醫(yī)學一部關于溫疫病的著名專著，李炳在充分繼承《黃帝內(nèi)經(jīng)》、《傷寒雜病論》及吳又可《瘟疫論》等前人經(jīng)驗的基礎上，又不囿于既有經(jīng)驗，而是充分結合自身豐富的臨床經(jīng)驗，對溫疫之病因、診斷、辨治及預防方面均予以總結、梳理，其理論精華對當今各種傳染性疾病的辨證治療仍具有重要的指導意義和較高的臨床參考價值，值得深入研究思考。

［1］裘慶元.珍本醫(yī)書集成［M］.北京:中國中醫(yī)藥出版社，2012:465，466，467.