張德超應用陽和湯醫案四則

張榮春，張 蕙

(1.東南大學附屬中大醫院中醫內科，南京 210009;2.南京中醫藥大學，南京 210046;3.北京中醫藥大學，北京 100029)

陽和湯出自清·王維德《外科證治全生集》，由熟地一兩、肉桂一錢、麻黃五分、鹿角膠三錢、白芥子二錢、姜炭五分、生甘草一錢組成，原治“鶴膝風、貼骨疽及一切陰疽”。家父張德超老中醫應用本方突破外科陰證疾患范疇，拓展治療內、外、骨科某些疑難病證，并獲益于現代著名中醫學家岳美中先生之教誨。岳老曾在闡述本方方義后指出，此方配伍固屬周密，用量確也十分精當，方中熟地黃之量重(一兩)而麻黃之量輕(五分)，用量比例之差，體現了體用靜動得宜、守走相反相成之制方奧理，同時介紹其用治乳核陰證之寶貴經驗。由之，家父對本方格外重視，近年用本方治療胸壁結核、慢性支氣管炎合并肺氣腫、肥大性脊椎炎、強直性脊柱炎等均獲得滿意療效，茲介紹其應用驗案4則如下。

1 胸壁結核(陽虛血弱，寒痰凝滯)

案1:患者李某，女，45歲，某商場職工，2004年11月15日初診。患者素體羸弱，于客歲初春始覺左側胸壁輕微作痛，漸致左乳房內側下緣明顯疼痛，并見腫塊如蠶豆大小，按之痛甚。某醫院即做局部切開手術，發現腫塊內有膿，經胸部 CT、病理等檢查，確診為“左側胸壁結核”。曾先后3次作局部手術、切開引流、清創換藥，并抗結核治療。但術后破潰流膿依然不愈，某院以其“胸壁結核、竇道形成”，擬做病灶清除術，切除部分肋骨。以患者畏于手術而來求治。刻診:左側胸壁疼痛，左乳房內側下緣疼痛，并見腫塊，但腫勢較平坦，皮色雖略紅但無灼熱感，切口疤痕內端0.5cm處潰破，且時有少量膿液滲出，色淡黃質稀，臭不甚顯。不發熱、無口干口苦，面色無華、全身乏力，舌質淡紅、苔白而潤，脈沉細而滑。細審證情，以左乳房下緣腫塊切口久潰不愈，且不見陽證，當屬陰疽，由陽虛血弱、寒痰凝滯所致。治以溫陽扶正、散寒祛痰、解毒排膿，用陽和湯加味并改湯為丸劑。方疏:熟地黃600g，炮姜30g，白芥子 120g，鹿角膠 200g，生麻黃 30g，生甘草 60g，肉桂60g，貓爪草 300g，夏枯草150g。共研細粉，以貓爪草300g、夏枯草150g煎水為丸，如川椒子大，每服6g，每日3次，開水溫服。并結合抗結核藥(異煙肼、利福噴丁、乙胺丁醇)治療。前后服上方丸劑3料，乳房腫塊竟消失、久潰瘡口愈合、流膿得止之效。觀察1年余未見復發。

按:本案胸壁結核，切口久潰不愈，竇道形成，可謂難治病。觀其所現證候當屬中醫陰疽、寒痰，究其病機總與陽氣衰微有關。蓋胸部為清陽之分野，陽氣宣通則無痰凝、濕滯之患。今患者陽氣衰微，營血虛弱，邪氣內侵，陽氣失于宣通，則痰凝濕滯，內著陽位，而為陰疽、寒痰之癥。故方用陽和湯溫陽補血、散寒通滯。化陰凝，布陽和，則陰疽、寒痰諸癥可除，“如日光一如照，沍寒悉解”(岳老語)矣。加貓爪草、夏枯草意在加強化痰散結、解毒排膿之效。藥理實驗表明，陽和湯在試管內有抑制結核桿菌作用，夏枯草對結核桿菌有抑制作用，夏枯草、貓爪草在臨床上均有治療結核病之效。由本案可見，審機組方，辨病選藥，實為提高中醫臨床療效之重要途徑。益信家父恩師岳美中先生之教誨，中醫臨證必須“辨證論治與專病專方相結合”之重要指導意義。

2 慢性支氣管炎伴肺氣腫(腎督陽虛，痰濁阻肺)

案2:患者吳某，男，60歲，農民，2011年1月4日初診。患咳嗽發作1月余，以清晨時為甚而就診。患者素體羸瘦，以躬耕為生，常勞形于田野。屢受風寒外邪，致罹咳嗽宿疾，延經十載有奇。每于冬季嚴寒時輒加重發作。1月前因勞累過度、起居不慎，致咳嗽宿疾舉發。曾在當地醫療機構就診，服用一般消炎及止咳西藥(具體藥名不詳)未應，而來求治。刻診:咳嗽頻作，以清晨為甚，痰多、色白而稀、有泡沫，較易咯出，形寒而以背部畏寒為甚，得溫則舒，腰脊酸痛，面色萎黃，目胞浮腫，口中和，舌質淡暗，苔白，脈象弦大而滑。胸部X片示胸廓呈桶狀，兩中下肺透亮度增高，紋理增粗，心影垂位，兩膈面光整，肋膈角銳利。心電圖無明顯異常，血常規正常，擬診斷為“慢性支氣管炎、肺氣腫”。辨證屬腎督陽虛、痰濁阻肺，治以溫補腎督、化痰宣肺。方用陽和湯加味:熟地黃30g，鹿角膠15g(烊化)，炮姜炭3g，肉桂2g(杵，后下)，人參 10g(切片)，炙麻黃 3g，白芥子6g(杵)，炙甘草 6g，杏仁 10g，薄橘紅 10g，款冬花10g，紫菀 10g，生姜 3 片，紅棗 7 枚(破)，4 劑。

2011年1月9日復診:咳嗽顯減，背寒、腰痛亦好轉。惟覺口中淡而無味，目胞尚有浮腫，繼以原方加茯苓15g，續進8劑。2011年1月16日三診:咳嗽大減，背惡寒已除，目胞尚有微度浮腫，舌苔白，質淡暗較前稍榮活，脈弦滑。原方不更續進12劑，咳嗽、背寒諸癥咸安。后遂以岳美中老中醫創制之固本丸(黃芪、黨參、白術、防風、茯苓、陳皮、半夏、補骨脂、紫河車、甘草等)鞏固療效。

按:督脈行身之背，為陽脈之海。腎為水火之臟，內寄真陰真陽。肺為清虛之臟，位居胸背陽位，為陽中之陰臟，有賴腎督陽氣溫煦，始克有宣發肅降之權。今患者先天不足、后天失養，腎督之陽虛餒于內，風寒之邪屢犯于外，由之肺失宣降之職，是以上氣咳嗽頻作，咳甚則氣息喘促。肺之津液無以布化，反凝聚而成濁痰，阻于肺臟，發為咳嗽。誠如清·林珮琴所謂:“水冷金寒故嗽。”明·張景岳曾謂:“平旦者，陰陽之交也。”平旦為人體陽氣之始。今腎督之陽既虛，則陽氣欲長而難長，陰氣當消而難消，故平旦咳嗽為甚。腰脊疼痛，背寒，顯系腎督陽虛之征。舌苔白，質淡暗，脈弦大而滑，又為陽虛寒盛、濁痰阻肺之象。審證察機，探求標本，是以腎督陽虛為本，痰濁阻肺為標，故方用陽和湯加人參，以溫補腎督之陽氣。其中麻黃與白芥子同用，又有宣肺祛痰之效。以久咳傷肺，故又合以杏橘款菀，以增強其宣肺化痰止咳之功。姜棗以調和營衛。咳喘、背寒諸癥好轉后，轉用岳老治頑固性慢性支氣管炎經年不愈之固本丸，理肺健脾補腎、益氣固表，以御外邪;化痰止咳，以蠲痰濁。本方實為增強體質、蠲除痰咳宿疾治本之法，經驗上對慢性支氣管炎抗復發，輒收良效。

3 肥大性脊椎炎(腎督陽虛，陰寒凝滯)

案3:姜某，男，58歲，農民，1979年6月26日初診。患腰脊疼痛2年余，加重發作并難以俯仰1月余。X線腰骶部片示，諸椎體普遍有骨質疏松脫鈣，L2-5前緣唇樣突起，并有楔形改變，椎間隙增寬，第5腰椎橫突與骶骨融合，形成假關節，診斷為“肥大性脊柱炎、腰椎骶化、老年性骨質疏松”。曾用保泰松、強的松等藥僅能暫緩癥狀，效不持久。刻診:腰脊疼痛，下及尻骨，痛而酸脹重著，痛處喜溫畏寒，入暮加重，天陰益劇，俯仰困難，轉側亦不利，腿足伸展則腰痛突然加劇，腿足舉動受限，行立均感無力。舌質淡暗而紫、脈弦大、重按無力，辨證為腎督陽虛、陰寒凝滯。方用陽和湯加味:大熟地30g，鹿角膠15g(烊化)，白芥子 10g(杵)，炮姜炭 5g，紫油肉桂 3g(杵，后下)，麻黃 2g，炒杜仲 10g，川懷牛膝各 10g，當歸10g，獨活 10g，制川烏 10g，炙甘草 6g，生姜 2片，紅棗7枚(破)(上4味先煎)，5劑。囑其適當補鈣并結合腰背功能鍛煉。

1979年7月4日復診:服方后全身覺溫暖，腰脊疼痛漸感減輕，俯仰轉側亦不甚覺痛。后以本方進退共服25劑，腰脊疼痛得除，活動亦感自如。

按:骨為腎所主，腰為腎之府，督脈行身之背，主一身之陽。患者年逾半百，腎督陽虛，風寒濕邪得以乘虛侵襲，日久痰瘀阻滯，經脈之氣痹阻，不通則痛。是以腰脊疼痛，下連尻骨，痛處喜溫畏寒，天陰益劇，俯仰轉側痛甚。故方用熟地、鹿角膠、杜仲、牛膝溫補腎督、強筋骨、壯腰脊;肉桂、姜炭、麻黃、甘草溫陽散寒;白芥子、當歸化痰和血;川烏、獨活祛風寒濕止痛。川烏與草、姜、棗先煎，既有利于鎮痛，又可制其毒性。諸藥合用，能補腎督、強腰脊、祛寒濕、除痰瘀，筋強骨壯，經氣得通，腰脊疼痛自能緩解。

4 強直性脊柱炎(腎督陽虛，風寒濕侵)

案4:成某，男，31歲，滬某裝潢公司職員，2009年4月6日初診。患者素體羸尪，身材矮小。工作后因環境所限，久居陰暗濕地，患骶尻胯關節疼痛伴行立困難1年有奇。近加重發作1月余，曾在某醫院診治，作 CT掃描示雙側骶髂關節炎。HLA-B27 98.7%，平均熒光強度25.9陽性，診斷“強直性脊柱炎”。曾用西藥消炎痛、柳氮磺胺吡啶及激素等治療，雖可暫時緩解其關節疼痛癥狀，但效不持久，且畏其副作用，故而轉求中醫診治。刻診:骶尻胯關節疼痛，痛連腰脊，痛處喜溫熨，逢寒益劇，久坐痛甚，夜間其痛尤顯。腰脊強硬，俯仰不利，轉側維艱，舉步、抬腿困難，步態蹣跚，傴僂而行，身背不能負物。身熱(T38℃)，口干，形體消瘦，面色無華，舌苔白，中間灰苔，質紅，脈細滑數。辨證屬腎督陽虛、風寒濕侵、郁久化熱蘊毒，治以溫督扶陽、祛寒化濕、兼清熱毒。方用陽和湯合四妙勇安湯加味:熟地黃30g，鹿角膠15g(烊化)，炮姜炭 3g，肉桂 3g(杵，后下)，炙麻黃2g，白芥子6g(杵)，炙甘草 6g，金銀花 30g，當歸 10g，生黃芪 30g，制沒藥 6g，玄參 15g，川牛膝15g，8 劑。

2009年4月14日復診:腰脊疼痛顯減，但仍重著，身熱已退，惟舌苔灰依然，脈細滑。守前法，增以祛濕通絡之品。于前方減金銀花之量，改為金銀花藤各15g，鹿角膠改鹿角霜15g，加防風己各10g，絡石藤 10g，生薏苡仁 30g，木瓜 8g，千年健 10g，海風藤 15g，鹿銜草 15g，8 劑。

2009年4月22日三診:骶尻腰脊痹痛已除，腰脊活動明顯好轉，俯仰轉側幾近平常。原方再進8劑，后以無明顯癥狀未再就醫。

2009年7月4日，復因勞累、起居不慎，感受風寒外邪，致髖骨腰脊痹痛復作，而再次就診，仍以原方隨癥進退，續服8劑，腰脊髖胯疼痛即除。囑其慎起居，避風寒濕邪，重視飲食調養，服用薏苡仁紅棗粥，適當活動鍛煉，以增強體質。觀察年余，腰脊痹痛未見東山再起。

按:脊為督脈陽經所主，腰為腎之府。患者素體羸瘦，先天不足，督脈陽虛于內，風寒濕邪得以乘虛侵襲，內著腰脊骨髓，由是腰脊尻胯疼痛，入夜尤劇，活動受限。風寒濕邪郁久，又兼熱化，蘊而成毒，由是而身熱心煩。審察證機，分析標本，當以腎督陽虛為本，風寒濕邪為標，熱毒又為標之標。故以溫補腎督之陽，祛其風寒濕邪，兼以清熱解毒為其治療大法。初診選用陽和湯以溫補腎督之陽氣，而強壯腰脊諸骨節、散寒通滯，而布陽和于筋骨以散邪。合以四妙勇安湯以清熱解毒、活血止痛。加黃芪以益氣扶正，沒藥以活絡止痛，牛膝以強筋骨、通經脈、利關節以除痹，故獲腰尻諸關節疼痛得減、身熱得退之效。二診時身熱已退，腰尻痹痛雖減，但仍感重著不利，舌灰苔依然，故加入強筋骨、利關節、通經絡、祛風寒濕邪之防風己、絡石藤、薏苡仁、木瓜、千年健、海風藤、鹿銜草，且減金銀花之量，而益以通絡、祛風除濕、清熱療痹之金銀花藤佐之。如是治本與治標兼顧，扶正與祛邪并施，則腎督之陽氣得復，風寒濕熱毒之邪得除，而獲腰尻痹痛得蠲，關節活動功能得復之效。

由是以觀，為醫者須能多元識病，洞察癥結之所在，對錯綜復雜之癥情善于分清標本、立法施治、別出樞機，于古今名方善于駕馭，投方遣藥，切中肯棨，則于治療疑難病證始克有中彀之望。