《傷寒論》和解少陽法對防治支氣管哮喘的指導意義*

趙克明，徐洪潔

(遼寧中醫藥大學附屬醫院，沈陽 110032)

支氣管哮喘(bronchial asthma，簡稱哮喘)是由多種細胞(如嗜酸性粒細胞、肥大細胞、T淋巴細胞、中性粒細胞、氣道上皮細胞等)和細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病，其病情反復發作，纏綿難愈，屬中醫“哮病”范疇。筆者根據《傷寒論》六經辨證理論，從和解少陽法論治哮喘取得了很好的臨床療效，現將哮喘從少陽論治的基本理論闡述如下。

1 少陽的生理功能及特點

按照《傷寒論》中六經理論，少陽病是邪犯少陽、膽火內郁、樞機不利所致的疾病，是疾病發展過程中由表入里的中間階段。少陽包括手少陽三焦、足少陽膽，分別與手厥陰心包、足厥陰肝相表里。少陽的生理功能特點，首先是疏利氣機，通調水道。膽與三焦經脈相連，功能相關，膽腑疏泄正常，則樞機運轉，三焦通利，水火氣機得以升降自如，可使上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆，各有所司。同時，足少陽之脈，下胸中，貫膈，絡肝屬膽，循脅里，少陽與厥陰經絡相連，臟腑相關。因此，邪犯少陽，經氣不利，必然影響肝之疏泄功能，造成肝膽氣郁，疏泄失職，氣機不暢。其次，少陽的生理功能特點是三陽離合，少陽為樞。《素問·陰陽離合論》云:“是故三陽離合也，大陽為開，陽明為闔，少陽為樞，不得相失。”其含義是指太陽宜開，主外，開則陽氣敷布體表，陰陽合一，氣血周流，四肢強健;陽明宜合，合則腐谷化食;少陽為樞，少陽為厥陰之余氣，樞轉厥陰、太陰。這三經開合樞的作用，雖相互為用，但以少陽樞紐之功能為最重。所以，少陽為樞，居半表半里之位，為人身陰陽氣機升降出入開闔的樞紐。

2 肺與少陽之間的關系

《傷寒論》第263條云:少陽之為病，口苦，咽干，目眩也，此為少陽病脈證提綱。少陽包括手少陽三焦、足少陽膽并分別與手厥陰心包、足厥陰肝相表里。少陽與厥陰經絡相連，臟腑相關。足少陽膽，內藏精汁，主樞機而寓相火，促進膽汁的分泌和排泄。而膽汁排泄無阻，又有利于肝氣疏泄功能的正常發揮。因此，少陽病脈證常常肝膽相關，在臨床上肺與少陽之間的關系，其實與肝膽功能密切相關。

2.1 臟腑相關

肺在五行中屬金，為陽中之陰。肺的主要生理功能是主氣司呼吸，主行水，朝百脈，主治節。肺氣以宣發肅降為基本運行形式。肺在五臟六腑中位置最高，覆蓋諸臟，故有“華蓋”之稱。膽居六腑之首，又為奇恒之腑，生理功能主要是貯藏排泄膽汁和主決斷。膽與肝由足少陽經和足厥陰經相互屬絡，構成表里關系。肝主升發，肺主肅降。肺與肝膽的生理聯系主要體現在人體氣機升降的調節方面。“肝生于左，肺藏于右”。肝氣從左升發，肺氣由右肅降。肝氣以升發為宜，肺氣以肅降為順，此為肝肺氣機升降的特點所在。肝升肺降，升降協調，對全身氣機的調暢、氣血的調和起著重要的調節作用。肺氣充足，肅降正常，有利于肝氣的升發;肝氣疏泄，升發條達，有利于肺氣的肅降。可見，肝升與肺降，既相互制約又相互為用。病理狀態下，肝肺病變可相互影響。如肝郁化火，或肝氣上逆，肝火上炎，可耗傷肺陰，使肺氣不得肅降，而出現咳嗽、胸痛、咯血等肝火犯肺證，即“木火刑金”。另一方面，肺失清肅，燥熱內盛，也可傷及肝陰，致肝陽亢逆而出現頭痛、易怒、脅肋脹痛等肺病及肝之候［1］。

2.2 經絡相連

十二經脈氣血的流注從起于中焦的手太陰肺經開始，依次流注各經，最后傳至足厥陰肝經，復再回到手太陰肺經，從而首尾相貫，如環無端。足厥陰肝經起于足大趾爪甲后叢毛處，其分支從肝分出，穿過膈肌向上注入肺，交于手太陰肺經。足少陽膽經分支從目外眥分出，下行至下頜部的大迎穴處，同手少陽經分布于面頰部的支脈相合，復行至目眶下，再向下經過下頜角部，下行至頸部，經頸前人迎穴旁，與前脈會合于缺盆，然后下行進入胸腔，說明足厥陰肝經、足少陽膽經與手太陰肺經經絡相連，在生理、病理上相互影響、密切相關。足厥陰肝經屬肝、挾胃，故肝病可以影響到胃，同時又“注入肺”，所以肝火又可犯肺。

3 對防治哮喘的指導意義

3.1 指導闡述支氣管哮喘的發病機理

典型的支氣管哮喘表現為反復發作性喘息，大多數日輕夜重(夜間哮喘易發)，而夜間發作與β-腎上腺素受體功能低下和迷走神經張力亢進有關，并可能存在有α-腎上腺素能神經的反應性增加，使氣道縮小，夜間氣道的阻力增加;同時夜間哮喘與患者夜間氣道分泌物增多、氣道炎癥反應增強、體溫下降等因素有關［2］。中醫學認為，哮喘發病的基本病機是“伏痰”(宿痰)內伏于肺，每因外感、飲食、情志、勞倦等誘因而引觸，致痰隨氣升，氣因痰阻，痰氣搏結，壅塞氣道，肺管狹窄，氣道攣急，通暢不利，肺氣宣降失常，引動停積之痰，而致痰鳴氣喘。病理因素以痰為主，而痰的產生由于肺失宣發，或肺不主氣，氣不布津，脾虛不能運輸水精，腎虛不能蒸化水液，凝聚為痰，伏藏于肺所致。如《證治匯補·哮病》所言:“哮即痰壅即發者，因內有壅塞之氣，外有非時之感，膈有膠固之痰，三者相合，閉拒氣道，搏擊有聲發為哮病。”筆者經過多年的臨床觀察，認為“少陽樞機不利”也是一個引起哮喘發作的非常重要的因素。《傷寒論》第97條:“腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結于脅下，正邪分爭，往來寒熱，休作有時……小柴胡湯主之。”清·尤在涇在解釋此條時言:“少陽者，陰陽之交也，邪氣居之，陰出而與邪爭則寒，陽入而與邪爭則熱。陰陽出入，各有其時，故往來寒熱，休作有時。”筆者認為，“休作有時”應廣義地理解為疾病的發作為規律性發作。現代醫學認為，哮喘是一種慢性氣道炎癥性疾病，哮喘癥狀可在數分鐘內發作，經數小時至數天，用支氣管舒張藥或自行緩解，其中在夜間及凌晨發作和加重是哮喘的特征之一［3］。這與《傷寒論》中“休作有時”的少陽病癥不謀而合。按照少陽樞機不利為病機的中醫理論，認為哮證日久，正氣必虛，此時病邪已離太陽之表，又未到陽明之里，即所謂的“半表半里”。少陽處于表里之間，少陽膽附于肝，互為表里，外邪不解，久咳由肺及肝，肝膽之氣失于條達又上逆于肺而喘。“休作有時”正是體現正邪交爭之機。另一方面，中醫學認為，夜半子、丑時為膽、肝經氣當令，冬至之后甲子夜半少陽起，少陽之時陽始生，氣血不足，抗病能力較弱。邪正交爭以致少陽經氣逆亂，三焦受郁而上犯，肺失主氣，不得肅降，氣機升降出納失其常度而致哮喘發作。因此，哮喘的發病是正虛邪實、少陽樞機不利所致。

3.2 指導支氣管哮喘的預防

在對支氣管哮喘的流行病學調查中發現，發達國家高于發展中國家，城市高于農村［3］。為什么會出現這種現象?除因城市中人口密度大、環境污染等因素外，更為重要的是與現代社會中人們工作、生活節奏加快，競爭日趨增強，經常處于緊張狀態有直接關系。由于種種社會問題，諸如就業、醫療、住房和復雜的人際關系等，極大地增強了心理壓力負荷，這些都不可避免地通過神經、內分泌系統影響到人體免疫功能，甚至誘發哮喘或加重哮喘［4］。焦慮、抑郁等負性心理反應可以干擾HPA軸的調節，心理因素使情緒中樞所處的大腦皮層邊緣系統抑制下視丘神經分泌細胞，繼而抑制腦垂體促腎上腺皮質激素分泌，使糖皮質激素的分泌減少，其減少必然會導致支氣管收縮、哮喘發作。另外，精神因素還可通過影響中樞神經系統，使迷走神經釋放乙酰膽堿導致哮喘發作［5～7］。《素問·靈蘭秘典論》云:“膽者，中正之官，決斷出焉”，說明膽性正直，善于決斷與人體情志有關。而《傷寒論》中少陽病脈證與膽密切相關。筆者認為，以上諸多負性心理社會因素造成哮喘患者情志異常，致使少陽樞機不利，影響肝膽之疏泄功能，造成肝氣郁滯，疏泄失職，氣機升降失常。因此在哮喘的預防方面，更應該注重對患者心理干預，加強情緒疏導，根據患者個體特點給予疏導，對于個別心理障礙嚴重的患者還可請專業心理醫生進行心理治療，改善其焦慮、抑郁等不良情緒，強化自我管理，促進和幫助患者人格趨于完善，增強抵御外界壓力的能力［8］，使其氣機條暢，疏泄功能正常，氣血和調，心情舒暢。

3.3 指導支氣管哮喘的治療

如上所述，哮證的病因病機多由哮病日久、正氣虧虛、宿痰內伏、少陽樞機不利導致肺失肅降，氣機升降出入失常而致哮喘發作。故哮證的治療以和解少陽、疏利樞機為基本原則，而《傷寒論》中名方“小柴胡湯”則是此治療大法的經典方劑。小柴胡湯為和解少陽之主方，采用小柴胡湯斡旋樞機。方中柴胡氣質輕清，味苦微寒，可疏解少陽;黃芩苦寒，氣味較重，清泄邪熱可使少陽膽腑邪熱內消。柴芩合用，外透內泄，可以疏解少陽半表半里之邪。按柴胡、黃芩劑量分析，柴胡重于黃芩，其外透之力強于內泄之功。半夏、生姜調和胃氣，降逆止嘔;人參、炙甘草、大棗益氣和中、扶正祛邪，使中土健旺，不受木邪之害。方中既有柴芩苦寒清降，又有姜夏辛開散邪，復有參棗草之甘補調中。藥共7味，相輔相成，寒溫并用，升降協調，攻補兼施，有疏利三焦、調達上下、宣通內外、和暢氣機之作用，故為和解之良方。現代藥理學實驗表明［9］，小柴胡湯中黃芩對急、慢性炎癥反應均有抑制作用，具有抗免疫反應作用，尤其對I型變態反應作用顯著;柴胡中內含柴胡皂苷，對正常或去腎上腺大鼠由多種致炎劑引起的炎癥反應均有抑制作用，且口服或注射給藥均有效;大棗具有抗過敏、調節機體免疫功能等作用。同時中藥復方小柴胡湯有較強的抗變態反應和抗炎作用，可抑制前列腺素的生成和調整機體自身免疫機能［10］。這與現代醫學以抗炎為主治療支氣管哮喘的原則是完全一致的。近年來，小柴胡湯化裁治療支氣管哮喘的研究已有臨床報道。張立華［11］運用小柴胡湯化裁治療支氣管哮喘41例，總有效率87.8%。閆敬［12］運用小柴胡湯加減治療支氣管哮喘16例，患者服藥后癥狀明顯好轉。張照森［13］用小柴胡湯加味治療過敏性哮喘1例，取得了良好的臨床療效。伍德軍［14］應用小柴胡湯加味治療，總有效率96.4%。高云亭［15］采用小柴胡湯加味治療支氣管哮喘36例，患者病程明顯縮短。石曾淑［16］采用小柴胡湯加味治療支氣管哮喘50例，總有效率為90%。

4 結語

本文運用《傷寒論》六經學說，采用和解少陽法對防治支氣管哮喘進行了探討，旨在探尋哮喘病因病機及辨證論治的基本規律，以便更好地指導中醫臨床實踐。小柴胡湯加減治療支氣管哮喘已有相關臨床報道，但病例樣本較少，其數據結果的可靠性仍需進一步研究證實，同時對支氣管哮喘發作的本質尚缺乏深層次的研究和探討。如何將這一傳統的中醫理論結合現代醫學的先進技術和方法進行深入的臨床與基礎研究，進一步探討從少陽論治哮喘的證治規律和實質，以提高中醫藥防治肺系疾病的水平，是我們今后需要努力的方向。

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