《金匱要略》痹證探析

吳晉英，李俊蓮，張世霞

(山西中醫學院，太原 030024)

痹證是以肌肉、筋骨、關節疼痛、酸楚、麻木、重著、腫脹、關節屈伸不利，甚至關節僵硬、畸形為主要表現的一種病證。可見于西醫風濕關節炎、類風濕關節炎、強直性脊柱炎等病，為臨床常見病、多發病。張仲景《金匱要略》對痹證進行了詳盡論述，主要見于濕痹、歷節、腎著等病，其理法方藥至今仍有效地指導著臨床實踐，現就其病因病機及辨證論治解析如下。

1 病因病機

《素問·痹論》云:“風寒濕三氣雜至，合而為痹”［2］，張仲景進一步認識到痹證的形成除與外邪有關外，更與正氣虧虛密切相關。

1.1 肝腎虧虛，外感寒濕

《金匱·中風歷節病》云:“寸口脈沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即為腎，弱即為肝。汗出入水中，如水傷心，歷節黃汗出，故曰歷節”;又云:“味酸則傷筋，筋傷則緩，名曰泄，咸則傷骨，骨傷則痿，名曰枯，枯泄相搏，名曰斷泄”［1］。因肝藏血、主筋，腎藏精、主骨，肝腎虧虛，精血不足，筋骨失養，一旦感受風寒濕邪，便易形成痹證，因此肝腎虧虛是形成痹證的首要條件。

1.2 陰血不足，外感風邪

《金匱·中風歷節病》云:“少陰脈浮而弱，弱則血不足，浮則為風，風血相搏，即疼痛如掣。［1］”由于陰血不足，風邪乘虛外襲，風血相搏，使經脈痹阻，氣血不暢，不通則痛，形成歷節。

1.3 陽(氣)虛濕盛，外受風邪

《金匱·中風歷節病》云:“盛人脈澀小，短氣自汗出，歷節疼不可屈伸，此皆飲酒汗出當風所致。［1］”陽氣不足而痰濕偏盛之人，由于衛外功能低下，極易飲酒汗出受風，外風內濕相合，流注筋骨關節，致氣血凝滯而形成歷節。

從以上論述可以看出，張仲景認為痹證的病因歸納起來不外乎內因、外因兩方面，內因責之于正虛不足(包括肝腎虧虛、陰血不足、陽氣虛弱)，外因責之于風寒濕入侵。內因以肝腎虧虛為重，外因以濕邪痹阻為主;正虛不足是痹證發生的根本原因，外邪入侵是痹證形成的重要條件，二者常相合為患，使痹證纏綿難愈而成頑疾。

2 分型施治

由于痹證外因以濕邪為主，濕為陰邪，其性黏滯，常兼風、夾寒入侵人體，故張仲景將痹證主要分為風濕證與寒濕證兩大證型，并指出風濕日久可以化熱傷陰。濕痹的傳變及病位的深淺是由邪正力量對比決定的，亦即在邪盛正虛情況下，病邪極易由皮膚達肌肉，進而深入關節甚至波及臟腑，其具體證治如下。

2.1 風濕證

2.1.1 風濕表氣虛證 本證是因表虛之人外感風濕、風濕痹阻肌表所致，癥見“脈浮、身重，汗出惡風”，治用防己黃芪湯益氣固表，祛風除濕。

2.1.2 風濕表陽虛證 本證是因表陽不足、外感風濕、風濕痹阻肌表所致，癥見“身體疼煩，不能自轉側，脈浮虛而澀”，治用桂枝附子湯溫助表陽，祛風除濕;服藥后若風祛濕減、身疼減輕，改用白術附子湯溫助表陽，祛除殘濕。

2.1.3 風濕表里陽虛證 本證是因表里陽氣不足、外感風濕、風濕痹阻關節所致，癥見“骨節疼煩掣痛，不得屈伸，近之則痛劇，汗出短氣，小便不利，惡風不欲去衣，或身微腫”，治用甘草附子湯溫助表里陽氣，祛風除濕。

2.1.4 風濕化熱證 本證由風濕化熱、痹阻肌表所致，癥見“一身盡疼，發熱，日晡所劇”，治用麻杏苡甘湯輕清宣化，祛風除濕。

2.1.5 風濕化熱傷陰證 本證由風濕日久、化熱傷陰、痹阻筋骨關節所致，癥見“諸肢節疼痛，身體魁羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐”，治用桂枝芍藥知母湯祛風除濕，溫經散寒，滋陰清熱。

2.2 寒濕證

2.2.1 寒濕在表證 本證由外感寒濕、痹阻肌表所致，癥見“身煩疼”及惡寒發熱、無汗，治用麻黃加術湯發汗散寒，除濕止痛。

2.2.2 寒濕襲腰證 本證由外感寒濕、痹阻腰部肌肉所致，張仲景名曰“腎著”，癥見“身體腫，腰中冷，如坐水中，腰以下冷痛，腰重如帶五千錢”，即以腰部冷、痛、重為主要表現，治用甘姜苓術湯溫中散寒，健脾除濕。

2.2.3 寒濕痹阻關節證 本證由外感寒濕、痹阻關節所致，癥見關節劇痛，不可屈伸，無關節紅熱表現，治用烏頭湯溫經散寒，除濕止痛。

3 用藥特點

3.1 善用辛溫通陽行痹

痹證是因風寒濕邪侵襲肌肉、關節，致使陽氣痹阻不通而致肌肉、關節疼痛，辛溫之品能夠振奮宣達陽氣，可使陽氣內蒸于肌肉、關節之間，緩緩發汗而驅除風寒濕邪。故張仲景云:“但微微似欲出汗者，風濕俱去也”，常用藥物有麻黃、桂枝、防風、生姜等，如桂枝附子湯、白術附子湯、甘草附子湯、麻黃加術湯、麻杏苡甘湯、桂枝芍藥知母湯和烏頭湯。

3.2 祛邪勿忘扶正

《內經》云:“邪之所湊，其氣必虛。”痹證是在正氣虧虛情況下，風寒濕邪才得以入侵。倘若正虛不復，單用祛邪之品不但邪氣不去，反會徒傷正氣，致使病情纏綿難愈。故治療時應注意祛邪勿忘扶正，常用藥物有黃芪、甘草等，如防己黃芪湯、烏頭湯等。

3.3 重視健脾利濕

痹證以濕邪為主，濕有內濕、外濕之分，外濕困脾則滋生內濕，素有內濕之人極易招致外濕，可見內濕與外濕常相合為患、互為因果。故治療痹證應在祛風散寒除濕時配合健脾利濕之品，常用藥物有白術、薏苡仁、茯苓等，如麻黃加術湯、麻杏苡甘湯和甘姜苓術湯。

3.4 痛甚宜用烏附

烏頭、附子為一本所生，均有溫陽止痛之功，但烏頭止痛作用強于附子。因寒濕痹痛較風濕痹痛重，故烏頭多用于寒濕痹證，附子多用于風濕痹證。此外，芍藥、甘草具有緩急止痛之效，與烏附同用可增強止痛效果，如桂枝芍藥知母湯和烏頭湯。

［1］《金匱要略》講義［M］.上海:上海科學技術出版社，1985.

［2］《黃帝內經素問》［M］.北京:人民衛生出版社，1979.