李東垣“順應四時”醫學理論探討

李基赫，高 普

(中國中醫科學院西苑醫院老年病科，北京 100091)

天人合一相應是中醫學的重要觀點，而順應四時是天人相應理論的主要體現之一?！鹅`樞·歲露論》云:“人與天地相參也，與日月相應也?！碧斓仃庩柕淖兓?，產生了四時晝夜的規律與氣候冷暖的變化，而人體陰陽是與此相適應的，故需要根據節律的變化如年、季、月等，而采用適宜的方法。李東垣所提出的內傷脾胃學說，奠定了治療脾胃內傷病的理論基礎，對后代醫學產生了相當深遠的影響。在其著作中還論述了很多關于養生方面的理論，而尤以四時養生最為突出?！短m室秘藏·卷中·經漏不止有二》強調:“夫圣人治病，必本四時升降浮沉之理，天地之氣，以升降浮沉，乃從四時，如治病不可逆之。［1］”李東垣“順應四時”的思想秉承了《黃帝內經》的理論，又對其進行了發揮，這對于當前的中醫保健研究具有很高的參考價值，具體體現在以下幾個方面。

1 臟腑生理機能與四時升降相類

秉承“人與天地相應也”(《靈樞·邪客》)，與“人與天地相參也，與日月相應也”(《靈樞·歲露》)的學說，《東垣試效方·卷四·崩漏治驗》云:“夫人之身，亦有四時天地之氣，不可止認在外，人亦體同天地也。”《脾胃論·卷下·天地陰陽生殺之理在升降浮沉之間論》云:“蓋胃為水谷之海，飲食入胃，而精氣先輸脾歸肺，上行春夏之令，以滋養周身，乃清氣為天者也;升已而下輸膀胱，行秋冬之令，為傳化糟粕，轉味而出，乃濁陰為地者也……損傷脾胃，真氣下溜，或下泄而久不能升，是有秋冬而無春夏，乃生長之用，陷于殞殺之氣，而百病皆起;或久升而不降亦病焉。”秉承《素問·經脈別論》曰:“飲入于胃，游溢精氣，上輸與脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五行并行，合于四時五臟陰陽，揆度以為常也”的基本思想，在此基礎上引入四時理論到人體水谷代謝領域，并對其進行了發揮。在胃、脾、肺階段，即“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾;脾氣散精，上歸于肺”，在此階段它是陽氣，陽氣上升行的是陽道，也就是春夏之令，發揮著溫熱之性;在肺、膀胱階段，即“通條水道，下輸膀胱，水精四布，五精并行”，在此階段它是陰氣，陰氣下降行的是陰道，也就是秋冬之令，發揮著涼寒之性。指出精氣上升就是行春夏之令，精氣下降就是秋冬之令，這樣水谷代謝1周就形成了一個完整的四時，以此強調四時的升降沉浮是與人體相適應的［2］。

2 病因病機與四時密切相關

李東垣認為“人與天地相參”。自然界四季氣候的變化對人體氣血陰陽合腑臟的功能活動有一定的影響:“五臟各以其時受病”，時令季節的變化可引起相應的疾病。如《脈訣指掌》云:“風善傷肝，熱善傷心，濕善上脾，燥善傷肺，寒善傷腎”，以此強調由于五臟應四時，因此在不同季節機體容易罹患不同的疾病?！镀⑽刚摗吩?“膽者，少陽春升之氣。春氣升則萬化安。故膽氣春升，則余臟從之;膽氣不升，則飧泄腸澼，不一而起矣。病從脾胃生者也。”對此筆者認為，其主旨在于強調膽氣春升在維持五臟六腑功能的重要性。又云:“甲膽，風也，溫也，主生化周身之血氣;丙小腸;熱也;主長養周身之陽氣;皆秉氣于胃，則能浮散也;生發也;胃虛則膽及小腸溫熱生長之氣俱不足，伏留于有行血脈之中，為熱病，為中風，其為病不可勝紀，青、赤、黃、白、黑五臟皆滯?！币簿褪钦f，膽氣春升主要責之于胃，即膽氣秉于胃。

3 治療法則當與四時參合

李東垣認為，四時的升降沉浮與人體是相適應的，并倡導在臨證治療時治則治法應順四時升降之氣，不可逆之。如春氣之升、夏氣之浮、秋氣之降、冬氣之沉，“是為四時之宜也”。升浮屬陽，春夏應肝心之病，治宜用“辛甘溫熱之劑，及味之薄者，諸風藥是也”，以“助春夏之浮”，發散透達陽郁之熱，如防風、葛根、羌活、柴胡等;沉降屬陰，秋冬沉降，應肺腎之病，治當以“酸苦寒涼之劑，并淡味滲泄之藥”，以“助秋冬沉降”。李東垣還認為，天地之氣以升降沉浮順從四時，“人身亦有四時天地之氣”，應將天地之氣與人結合起來，“治病不可逆之”。認為初夏季節陽氣生發浮散，趨向于體表，如有病應先治體表之病，再治體內之病;秋收冬藏，人體之陽氣向內潛藏，如生病，則當先治體內的病，再治體表的病，即“春夏先治標，秋冬先治本”，將標本證治理論與四時氣候的變化相結合。同時，李東垣還強調:“大法春宜吐，像萬物之發生，耕、耨、科、斫，使陽氣之郁者易達也。夏宜汗，像萬物之浮而有余也。秋宜下，像萬物之收成，推陳致新，而使陽氣易收也。冬周密，像萬物之閉藏，使陽氣不動也”。這就是治則治法順應四時升降之理，適應萬物四時變化節律的體現。

4 遣方用藥宜與四時相宜

李東垣對時令方藥的實際應用，一方面表現為季節性方劑，這些方劑稱為“時方”［3］;另一方面表現為因時加減用藥，即在原主治方劑的基礎上加減某些順應時令之氣的藥物，這些藥物稱為“時藥，若不本四時，以順為逆”。李東垣根據四時變化的特點和時病制定了四季時方，春季時方補中益氣湯，長夏時方清暑益氣湯，秋季時方升陽益胃湯，冬季時方神圣復氣湯，這些均屬季節性應用之時方。

在隨病證而變化的加減用藥過程中，李東垣也十分注重時令節氣的變化，如補中益氣湯用為春季治療中氣下陷之甘溫除熱之良劑，但并非春季所獨用，可根據季節氣候的不同加減變化而使用:“如惡熱喜寒而腹痛者，于已加白芍藥、甘草二味中，更加生黃芩三分或二分;如夏月腹痛而不惡熱者亦然，治時熱也……冬月或春寒，或秋涼時，各宜加去跟節麻黃五分;如春令大溫，只加佛耳草三分，款冬花一分;如夏月病嗽，加五味子三十二枚，麥冬去心，二分或只分”。又如清暑益氣湯為其長夏常用之時令方，但在三伏氣候、濕熱交蒸、肺氣受迫時，應適應秋損的時令加減:“加五味子、麥門冬、人參瀉火、益肺氣，助秋損也”;如值冬季，“宜加吳茱萸大辛苦熱之藥以從權，乃隨時用藥，以泄濁氣之下降也”。

“春時有疾，于所用藥內加清涼風藥，夏月有疾加大寒之藥，秋月有疾加溫氣藥，冬日有疾加大熱藥，是不絕生化之源也?！痹谂R床多種病證的治療中，也要順應四時季節的不同而加減變化。如食不下之證，春月少加益智仁、草豆蔻，夏月少加黃芩、黃連，秋月少加檳榔、草豆蔻，冬月少加益智仁、草仁。又如噎嗝之證，李東垣認為是清陽之氣不升，濁陰之氣不降，升清降濁功能失常，氣機阻塞于咽喉胸膈所致，故用人參、黃芪、升麻、葛根益氣升陽，橘皮、青皮、炒神曲理氣調中;而寒冬季節可使病情加重，則在主方中加大熱、大辛苦味之吳茱萸以瀉陰寒之氣;暑月陽盛，“則于正藥中加青皮、陳皮、益智、黃柏，散寒氣，泄陰火之上逆，或以消痞丸合滋腎丸治之”。

同時，李東垣還忠實地順應季節恰當地進行反佐用藥，如“夏月大熱之時，傷生冷硬物，當用熱藥木香見睍丸治之，須少加三黃丸，謂天時不可伐，故加寒藥以順時令;若傷熱物，只用三黃丸、假令冬天大寒之時，傷羊肉濕面等熱物，當用三黃丸治之，須加熱藥少許，草豆蔻丸之類是也，為引用，尤為時藥”。又如治療腹痛，“如天涼時，惡熱而痛，于已加白芍藥、甘草、黃芩中，更少加桂”。

如天寒腹痛不惡熱者，則要去掉芍藥之酸寒，“加益智三分，或加半夏五分、生姜二片”。李東垣強調，春夏季節用溫熱藥治病選藥宜溫和，或劑量輕投，或以寒涼監制，以“熱無犯熱”。秋冬用寒涼藥治病，選藥宜緩和，或投量宜輕，或以熱藥監制，“寒無犯寒”［4］。

5 養生保健應順應四時

李東垣曾說:“……天地四時陰陽，人之十二臟應之，善攝生者，調停順適，使二氣和靜，內外交養，無過不及”，即養生活動也必須順應自然規律，結合四時氣候變化。他認為自然界四時氣候變化所產生的風寒暑濕燥火是重要的致病因素，即便是其中一氣偏勝也能損傷脾胃，因此養生時必須隨季節變化及時調適寒溫、規辟外邪。李東垣根據四時理論提出的調適寒溫的方法主要有加減衣被和調適居處兩種，如“衣薄而氣短，則添衣，于無風處居止”;“衣厚不通風處居之而氣短，則宜減衣，摩汗孔令合，于漫風處居止”。并認為對外界不正之氣要及時避開，以免邪氣侵襲傷害人體，所謂“遇天氣變冷，風寒陰晦宜預避之”，這些都反映了李東垣重視根據四時理論養生防病的思想［5］。

總之，李東垣“順應四時“的學術思想源于《黃帝內經》，但在對人體臟腑生理機能、病因病機的認識、確立治則治法、處方用藥、調攝養生等諸方面又有創新，這種天人相應的整體思想，至今仍不失為臨床治療及養生保健的指導。

［1］張年順，李東垣醫學全書［M］.北京:中國中醫藥出版社，2006:398-400.

［2］趙巖.李東垣四時與升降的學術思想探析［J］.時珍國醫國藥，2008，19(2)516-517.

［3］鄭秋月，李振斌，過嘉明.李東垣時令方藥探討［J］.現代中西醫結合雜志，2002，11(13):1251.

［4］李志更，金香蘭.李東垣法時用藥經驗淺探［J］.中醫雜志，2009，5，(5):475.

［5］史仁杰，李東垣的養生思想［J］.南京中醫學院學報，1989，(4):7-8.