特發性體位性低血壓的診斷和治療

周克璞

（吉林省安圖縣松江鎮中心衛生院，吉林 安圖 133602）

特發性體位性低血壓的診斷和治療

周克璞

（吉林省安圖縣松江鎮中心衛生院，吉林 安圖 133602）

體位性體血液；診斷；治療

特發性體位性低血壓是內環境穩定受損所致血壓調節異常的一種表現，是一種原因未明的植物神經系統進行性變性疾病，病情常持續進展，多數在病后8～12年內嚴重殘疾或死亡。因此，本病的關鍵在于如何做到早期發現、早期診斷和早期治療。

1 臨床表現、診斷和鑒別診斷

1.1 臨床表現

軟弱無力，頭暈，頭昏，精神錯亂或視力模糊，這些是表明腦血流的輕度或中度減少的證據。腦灌注較嚴重受限時，可能發生暈厥或全身癲癇樣發作。運動或飲食過量可使癥狀加重，其他的伴隨癥狀常和其原發病因有關。

1.2 診斷

從臥位轉立位后，每分鐘測血壓1次，連續5～10次，收縮壓下降≥4.0kPa和/或舒張壓下降≥2.7kPa伴直立位腦缺血癥狀，但心率未出現改變，排除其他原因所致低血壓的原因即可明確診斷。

1.3 鑒別診斷

根據患者的詳細病史、體格檢查和植物神經反射等在內的實驗室檢查，一般可做出鑒別診斷。

體位性低血壓可由下列疾病或情形所致：①血容量減少，出血、燒傷、脫水、利尿劑、腎上腺功能減退、失血性腎病；②有效循環血量減少，長時間高溫環境、妊娠、飲酒、劇烈體育運動、長期臥床、發熱、高緩激肽血癥、血管擴張劑；③神經性：a.中樞神經性：腦血管意外、腫瘤、腦積水以及家族性植物神經功能不全、帕金森氏病等；b.傳入神經性：糖尿病，尿毒癥，慢性酒精中毒，脊髓結核；c.傳出神經性：肌萎縮性側索硬化癥，系統性硬化癥，交感性神經切除術，脊髓橫斷，脊髓空洞癥，周圍多發性神經病，支氣管、乳腺、胰腺等部位腫瘤，髓內腫瘤。d.藥物性：鎮靜藥、安定藥、抗抑郁藥、安眠藥、吩噻嗪類等交感神經節阻滯劑或節后交感神經抑制劑；e.低血鉀、低血鎂、低血磷等電解質平衡失調。④腎上腺亢進性體位性低血壓；⑤血管抑制性暈厥、起搏器綜合征；⑥多巴胺β羥化酶缺乏癥，以選擇性交感腎上腺功能受損而交感膽鹼能和副交感功能為特征，血漿去甲腎上腺素/多巴胺明顯＜1為特點。

2 治療和預后

2.1 關于治療問題

目前治療該病尚無特異方法，治療不能改變潛在的病理過程，臨床一般采用個體化的綜合治療措施，以達到癥狀得以減輕、功能逐漸改善和提高生命質量的目的。

應根據病理生理和干預的險/益比合理選擇特發性體位性低血壓的治療方法，并以疾病的嚴重程度來確定適合個人特征的個體化的治療方案。站立時間較體位性血壓測定更可靠，對該病患者來說是較易重復的參數。業已證明，動脈血壓迅速變化時，采用水銀柱血壓計測定血壓是不準確的；只有當站立時間在5s以上時，測直立血壓是有意義的。因此，進食前用藥時，應準確測定站立時間和直立位血壓。選擇治療藥物時，依據患者的病理生理學改變，應該以靜脈回流增加不明顯、全身血管阻力增加明顯為原則，選擇理想的藥物，但目前尚無這類藥物可供選用。

患者健康教育是治療獲得成功的關鍵，要解釋治療過程中的具體要求以及使用藥物的不良反應，使患者積極配合治療，將不良反應以及用藥失誤降低到最低水平。

非藥物療法是特發性體位性低血壓的基礎治療，只有在無效時方可選用藥物治療的方法。由于本病存在去神經高敏，試圖用藥物完全控制低血壓對患者的健康是不利的，因為目前用于治療特發性體位性低血壓的升壓藥物可致臥位高血壓，甚或使血壓水平急劇升高，往往危及患者的生命安全。

非藥物療法主要包括以下幾個方面：①患者睡眠時，將頭抬高5°～20°角，先把腿放在床邊之后再起立下床，緩慢直立，之后立即根據自己的實際情況，進行適宜的全身肌肉運動和鍛煉。②日常提倡高鈉飲食，不得使用利尿劑。③為達到增加靜水壓的目的，囑患者穿彈力緊身褲或將下肢用彈力繃帶包扎。④要根據患者的身體情況，選擇適宜的體育運動，并逐漸增加待張運動方案，如散步、游泳等對身體是有益的，但應避免長時間臥床或站立不動，避免進行劇烈運動以及登樓等運動方式。⑤避免用力，如舉重、咳嗽、大便用力、胸腹腔內壓增加，減少靜脈回流，誘發低血壓發作；不宜進行肩部以上的動作，如刮胡子等，蹲位有利于靜脈回流；避免服用某些加重特發性體位性低血壓的藥物或食物，如降壓藥物，三環類抗抑郁藥物，鼻噴霧劑中含有新福林或羥間唑啉以及食物中含有去甲麻黃堿，必須戒酒。⑥患者對血管擴張劑，尤其是β受體激動劑和硝酸鹽類極為敏感，應嚴禁服用。⑦由于患者存在去神經高敏，對應用單胺氧化酶抑制劑者，即使攝入微克量的血管活性胺，如豆類、葡萄干、乳酪和熏肉等，亦可致使血壓急劇升高，此時應避免食用。⑧體育椅等輔助工具可協助患者長距離行走，行走時用作手杖，發作時可坐，以免發生意外；直至再次準備行走。

2.2 關于預后

預后主要根據原發疾病。如果體位性低血壓是由于血容量的不足及藥物過量引起，則只要糾正了這些問題后即可使其很快恢復正常。貧血及電解質失衡也可特異地治療。長期臥床患者發生的直立位低血壓可以通過每天使患者坐起而得到減輕。老年患者應維持足夠的液體攝入，限制與避免飲酒，適當的有規律的鍛煉。伴有慢性疾病的患者的預后需由原發疾病的控制情況而定。例如，體位性低血壓似乎提示糖尿病患者伴高血壓的不良預后。當病因不能得到改善時，治療目的在于使周圍血管收縮和/或增加心排血量，這樣可以使患者的血壓維持在立位時沒有癥狀（盡管血壓下降）的水平。

3 藥物治療

特發性體位性低血壓的藥物治療包括：

3.1 鹽皮質激素

9α-氟氫可的松0.1～0.8mg/d，用藥期間可給予低鈉高鉀飲食，注意觀察是否出現低血鉀和臥位高血壓，一旦出現給予積極處理。

3.2 升壓胺

麻黃堿每次口服20～50mg，每日2次或3次。去甲麻黃堿25～50mg/d；新福林30mg，每日2次或鼻噴霧劑；亦可選用甲氧胺福林。用藥過程中，必須注意觀察是否出現致命性臥位高血壓的早期改變，并及時予以對癥治療。

3.3 兒茶酚胺

氯亞啶0.1～0.8mg/d，利他林10mg（每日3次），苯丙胺5～10mg（每日3次），6～12mg酪胺（每日3次）+單胺氧化酶抑制劑（優降寧40～50mg/d或苯乙肼15mg每日3次；或反苯環丙胺），亨賓寧堿亦有一定的治療作用。

3.4 其他升壓藥

給予25～50mg消炎痛，每日2次；普奈吉爾20～40mg，每日3次；胃復安5～10mg，每日3次；麥角胺0.36mg，每日3次或吸入，亦可口服或舌下含服左旋多巴300～800mg/d。

3.5 其他治療方法

微量泵程序皮下注射去甲腎上腺素，補鉀60mmol/d。

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