中醫(yī)對糖尿病性肢端動脈硬化閉塞癥的認識和辨證施治

于會鳳

（吉林省大安市中醫(yī)院，吉林 大安 131300）

中醫(yī)對糖尿病性肢端動脈硬化閉塞癥的認識和辨證施治

于會鳳

（吉林省大安市中醫(yī)院，吉林 大安 131300）

中醫(yī)；糖尿病；肢端動脈硬化；閉塞癥；辨證施治

糖尿病性肢端動脈硬化閉塞癥是指糖尿病引起的肢端動脈出現進行性管腔狹窄和閉塞，爾后在供血不足的基礎上產生各種癥狀和體征的一種非炎癥血管疾病，以后并發(fā)周圍神經功能障礙。該病是糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥和主要的致殘因素之一，多見于中年以上、糖尿病控制不滿意或病程較長的患者。國內約0.9%～1.7%糖尿病病人并發(fā)糖尿病性肢端動脈硬化閉塞癥引起的足壞疽，約8%～14.5%的60歲以上老年糖尿病人并發(fā)壞疽。國外傳統(tǒng)的治療常采用高位截肢手術，過去國內21%～66.6%糖尿病合并肢端壞疽患者擦去截肢的方法，給糖尿病人造成終身殘疾和極大的痛苦。近年來，筆者采用中藥治療，明顯提高了療效，顯著降低了截肢率。現將中醫(yī)對糖尿病性肢端動脈硬化閉塞癥的認識和辨證治療報道如下。

1 中醫(yī)對糖尿病性肢端動脈硬化閉塞癥的認識

糖尿病性肢端動脈硬化閉塞癥屬于中醫(yī)學之“消渴”、“脈痹”、“脫疽”等范疇。早在《黃帝內經》中就有關于“消渴”的記載，并按其發(fā)展過程分為脾癉（糖尿病前期）、消渴（糖尿病期）、消癉（糖尿病并發(fā)癥期）3個時期。可見，糖尿病性肢端動脈硬化閉塞癥應屬于消癉的范圍，《黃帝內經》對消癉的形成做了較深刻明確的論述。《衛(wèi)生寶鑒》曰：“消渴者，足膝發(fā)惡瘡，治死不救。”

脈痹指血脈證候為突出表現的痹證，最早見于《素問·痹論》：“五臟皆有合，病久而不去者，內舍于其合也脈痹不已，復感于邪，內舍于心。”脈痹這一病名古代醫(yī)家并未明確引用至消渴變證中，但與其相似癥狀的描述不少，如元代《丹溪心法》消渴載：“消渴病，腿膝枯細，骨節(jié)酸痛。”清代《王旭高臨證醫(yī)案》曰：“消渴日久，但見手足麻木，肢涼如冰。消渴病人10余年來，常服滋陰降火近加手足麻木，血不能灌四末，暗藏類中之機。”

脫疽類似于西醫(yī)的血栓閉塞性脈管炎壞疽、閉塞性動脈硬化性壞疽、糖尿病性壞疽等疾病。糖尿病肢端動脈硬化閉塞癥類似于脫疽早期，正如《丹溪心法》記載：“脫疽生于足趾之間，手指生者間或有之，蓋手足十指乃臟腑枝余，未發(fā)疽之先煩躁發(fā)熱，頗似消渴，日久始發(fā)此患。初起如黃皰一點，皮色紫暗，猶如煮熟紅棗，黑色漫延腐爛延開，五指相傳，甚則攻于腳面，痛如湯潑火燃。”

中醫(yī)認為糖尿病性動脈硬化癥多為脈絡閉塞，氣血凝滯所致；若痰瘀內阻，瘀久化熱，濕熱壅滯，毒熱內盛則出現肢端壞疽。

2 糖尿病性肢端動脈硬化閉塞癥的辨證施治

糖尿病性肢端動脈硬化閉塞癥辨證分為陽虛寒凝、氣血兩虛、瘀血阻絡、痰火郁結、肝腎陰虛五型。

2.1 陽虛寒凝型

主證：患肢發(fā)涼，麻木酸脹，酸楚冷痛，間歇性跛行，局部皮膚蒼白，觸之冰涼，面色暗淡無華，喜暖怕冷，舌淡，苔白膩，脈沉細而遲。

治則：溫陽通脈，散寒化濕。

方藥及其組成和辨證加減：陽和湯加減。組成：熟地30g，鹿角膠10g（烊化），干姜15g，桂枝10g，地龍12g，麻黃6g，當歸15g，赤芍15g，黃芪30g，水煎服，日一劑。疼痛劇烈者加制乳香、沒藥各10g。外洗藥可用脫疽湯：伸筋草、透骨草、川草烏、秦艽、紅花、蘇木、松節(jié)、川椒等水煎外洗。

陽和湯出自《外科證治全生集》卷四方，具有溫陽補血、散寒通滯之功效，主治漫腫無頭，皮色不變，ā痛無熱，口中不渴，舌淡苔白，脈沉細或細遲者。用陽和湯加當歸、丹參治療血栓閉塞性脈管炎20例，結果肢痛和跛行消失，皮溫膚色正常，創(chuàng)面愈合者 12例；癥狀減輕、創(chuàng)面經手術治愈者8例（中醫(yī)年鑒，1985，121）。

2.2 氣血兩虛

替奈普酶的分子結構在人天然tPA分子的基礎上做了如下修改：將位于Kringle 1區(qū)的第103位蘇氨酸和第117位天冬酰胺分別換成天冬酰胺和谷氨酰胺，將C端胰蛋白酶樣蛋白水解區(qū)的第296～299位氨基酸換成4個丙氨酸。替奈普酶比阿替普酶具有更高纖維蛋白特異性，對PAI-1耐受性更強，血漿清除率更低［35-36］。

主證：患肢疼痛較輕，間歇跛行，靜息痛，瘡口膿汁清稀，經久不愈，肌肉萎縮，皮膚干燥脫屑，趾甲干燥肥厚，面容憔悴，萎黃消瘦，神情倦怠，舌淡，脈沉細而弱。

治則：益氣養(yǎng)血，清熱化濕。

方藥及其組成：十全大補湯加減。組成：生黃芪20g，當歸6g，川芎10g，人參10g，白術15g，茯苓15g，熟地30g，白芍15g，肉桂10g。

2.3 瘀血阻絡

主證：患肢發(fā)涼，麻木脹痛，痛有定處，狀如針刺，呈持久性靜止痛，肌膚暗紅、紫紅、或青紫，趺陽脈波動消失，舌暗淡或紫暗，舌薄白，脈沉細澀。

治則：益氣活血，化瘀止痛。

血府逐瘀湯出《醫(yī)林改錯》方敘方，具有活血祛瘀，行氣止痛之功效。

2.4 痰火郁結

主證：患肢皮膚紫暗發(fā)冷，指或趾或潰爛發(fā)黑，疼痛劇烈，頭昏腦脹，口苦，睡眠差、煩躁，舌苔白滑，脈滑數。

治則：疏肝理氣，化痰瀉火。

方藥及其組成：溫膽湯加減。組成：法夏10g，云苓15g，陳皮6g，枳實10g，竹茹15g，黃芩10g，夏枯草15g，柴胡6g，竹葉10g，遠志15g，夜交藤20g。

2.5 肝盛陰虛

主證：患肢疼痛麻木，冰冷紫黑，腫脹，頭暈腰痛，精神萎靡，面色無華，舌紅，苔少，脈細無力。

治則：滋補肝腎。

方藥及其組成：六味地黃丸加減。組成：生地30g，熟地30g，山藥25g，山萸12g，丹皮9g，澤瀉9g，云苓9g，白芍15g，赤芍15g，枸杞15g，甘草6g，首烏30g，雞血藤30g。

3 中醫(yī)治療糖尿病性肢端動脈硬化閉塞癥的臨床研究

武傳征等[1]應用當歸四逆湯合陽和湯與前列地爾注射液治療肢端動脈硬化閉塞癥，結果顯示治療前后比較兩種療法足背動脈內徑、峰值流速、血流量等指標均有所改善（P＜0.05），但治療后比較兩種療法的上述3指標的改善和總有效率相同（P＞0.05），治療期間當歸四逆湯合陽和湯不良反應發(fā)生率低于前列地爾注射液（P＜0.05），可見當歸四逆湯合陽和湯治療肢端動脈硬化閉塞癥安全有效，值得臨床推廣應用。俞守艷等[2]應用當歸四逆湯合陽和湯治療33例肢端動脈硬化閉塞癥，顯效20例，有效9例，無效4例，研究表明當歸四逆合陽和湯具有溫經散寒，養(yǎng)血通脈之功效，能促進側肢循環(huán)建立，改善局部血液供應。

任 志 雄[3]應 用 糖 痛 方 治 療 早 期 糖 尿 病 性 動 脈 閉 塞 癥 的 顯 效 率為46.6%，總有效率為83.3%；應用煙酸肌醇治療該病的顯效率為26.7%，總有效率為60%，糖痛方療效優(yōu)于煙酸肌醇（P＜0.05）。

張清怡[4]在中西醫(yī)基礎治療的基礎上，治療組予溫經通絡方外洗，對照組予溫水外洗治療糖尿病肢體動脈閉塞癥，結果表明治療組的總有效率為86.67%，對照組為66.67%，治療組療效優(yōu)于對照組（P＜0.05）；治療過程中，病人的循環(huán)改善度、動脈血管狹窄度皆有改善，未見明顯不良反應。可見，溫經通絡方外洗可有效治療一期和二期糖尿病肢體動脈閉塞癥患者，本法治療早期糖尿病性動脈閉塞癥安全有效，具有一定的優(yōu)勢，值得臨床進一步推廣應用。

李曉亮[5]應用益氣活血方和糖脈康顆粒治療氣虛血瘀型糖尿病肢體動脈閉塞癥，發(fā)現患者的臨床癥狀、踝/肱指數、血脂、纖維蛋白原、血管內皮功能均得到不同程度的改善，益氣活血方的總有效率為93.33%，糖脈康顆粒的總有效率70%，前者優(yōu)于后者（P＜0.05），可見益氣活血方為療效肯定、復發(fā)率低、毒副作用小的理想方藥，可能的機制為改善外周循環(huán)，抑制血栓形成，調節(jié)脂質代謝紊亂、血管內皮功能和免疫等。

筆者臨床診治糖尿病性肢端動脈硬化閉塞癥采用中醫(yī)辨證分型施治，通過益氣養(yǎng)陰、活血通脈可明顯改善臨床癥狀，并有抗凝、溶栓、解聚、改善微循環(huán)的作用，能起到控制疾病病情，降低周圍神經病變和肢端壞疽發(fā)生的作用。

[1]武傳征,李庶方.當歸四逆湯合陽和湯治療肢端動脈硬化閉塞癥的效果探討[J].中國醫(yī)藥指南,2012,10(15):626-627.

[2]俞守艷,楊啟發(fā).當歸四逆湯合陽和湯治療肢端動脈硬化閉塞癥33例[J].實用中醫(yī)藥雜志,2004,20(10):553.

[3]任志雄.糖痛方治療早期糖尿病性動脈閉塞癥的臨床研究[D].北京:北京中醫(yī)藥大學,2004.

[4]張清怡.溫經通絡方外洗治療糖尿病肢體動脈閉塞癥臨床研究[D].北京:北京中醫(yī)藥大學,2008.

[5]李曉亮.益氣活血方治療氣虛血瘀型糖尿病肢體動脈閉塞癥的臨床研究[D].北京:山東中醫(yī)藥大學,2007.

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