重型腦卒中后并發(fā)多臟器功能不全的病因分析與臨床研究

王顯超石麗娜榮根滿

（1 遼寧省遼陽市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，遼寧 遼陽 111000；2 中鐵十九局集團(tuán)中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，遼寧 遼陽 111000）

重型腦卒中后并發(fā)多臟器功能不全的病因分析與臨床研究

王顯超1石麗娜1榮根滿2

（1 遼寧省遼陽市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，遼寧 遼陽 111000；2 中鐵十九局集團(tuán)中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，遼寧 遼陽 111000）

目的 研究重型腦卒中患者合并多臟器功能不全綜合征（MODS）的發(fā)病機(jī)制與綜合防治方法。方法 調(diào)查 2009 年 5 月至 2011 年12 月重型腦卒中合并多臟器功能不全綜合征的患者 136 例的臨床資料。結(jié)果 316 例重型腦卒中患者在治療過程中合并多臟器功能不全綜合征 136 例（發(fā)生率為 43.04%）其中死亡 86 例（病死率 63.24%），重型腦卒中有高血壓、糖尿病、高齡、肺部疾病是發(fā)生 多臟器功能不全綜合征 的危險(xiǎn)因素，腦干與下丘腦的損害是 多臟器功能不全綜合征發(fā)生的始動(dòng)因素。結(jié)論 及時(shí)有效地緩解顱內(nèi)高壓恢復(fù)腦干功能是治療的首要問題，治療過揮中隨時(shí)評(píng)價(jià)可能出現(xiàn)的肺部、腎臟、心臟功能受損，早期預(yù)防其功能受損的發(fā)生是防治多臟器功能不全綜合征的重要環(huán)節(jié)，綜合救治是降低病死率的關(guān)鍵手段。

腦卒中；多臟器功能不全綜合征；危險(xiǎn)因素

重型腦卒中［格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）≤8分］往往比較容易影響到其它臟器的正常生理功能，從而出現(xiàn)多個(gè)臟器的并發(fā)癥，我科于2009年5月-2011年12月收治的316例重度腦卒中并發(fā) 多臟器功能不全綜合征136例患者的臨床資料，著重探討其主要臨床特點(diǎn)和救治的相關(guān)對(duì)策。

l 臨床資料

我院神經(jīng)內(nèi)科于2009年5月至2011年12月共收治重型腦卒中患者316例，所有病例均符合 1995年全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的急性腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)[1-5]，并經(jīng)頭顱CT、MRI證實(shí)，患者入院時(shí)GCS評(píng)分均≤8分。男性176例、女性140例，年齡40～85歲，平均為（63±6.3）歲，既往史：高血壓244例、糖尿病92例、慢性支氣管炎76例，消化性潰瘍32例，患者入院當(dāng)天均急查血糖、尿素氮（BUH）肌酐（cr）、電解質(zhì)、糞便或嘔吐物淺白，肝功能、血?dú)夥治觯到y(tǒng)指標(biāo)（血小板、凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白原等）及心電圖。入院時(shí)體檢均無明顯心、腎、肺、肝、胃腸及凝血系統(tǒng)功能障礙。136例并發(fā)多臟器功能不全綜合征均符合1995年全國危重病急救醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議討論通過的多臟器功能不全綜合征病情分期診斷及嚴(yán)重評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)確診[6-9]，發(fā)生率為（43.04%），腦干出血24例（死亡20例）、腦干梗死20例（死亡16例）、丘腦梗死20例（死亡14例）、丘腦出血18例（死亡14例）、大腦半球梗死14例（死亡6例）、大腦半球出血24例（死亡14例）、小腦梗死10例（死亡2例）、小腦出血6例（死亡2例）。發(fā)生功能障礙的器官（不包括原發(fā)病中樞神經(jīng)功能障礙），136例計(jì)432個(gè)器官，依次為肺臟110例次，腎臟92例次，胃腸84例次，心臟76例次，代謝功能障礙腸52次，肝臟6例次，血液（彌散性血器內(nèi)凝血）12例次，臟器衰竭的數(shù)目：2個(gè)28例（死亡8例），3個(gè)26例（死亡18例），4個(gè)24例（死亡22例），5個(gè)26例（死亡26例），6個(gè)12例（死亡12例），多臟器功能不全綜合征的發(fā)生與年齡的關(guān)系：40～49歲8例，50～59歲16例，60～69歲54例，70～79歲36例，80～85歲22例。

2 結(jié) 果

316例重型腦卒中患者在治療過程中合并多臟器功能不全綜合征136例（發(fā)生率為43.04 %）其中死亡86例（病死率63.24%），重型腦卒中有高血壓、糖尿病、高齡、肺部疾病是發(fā)生多臟器功能不全綜合征的危險(xiǎn)因素，腦干與下丘腦的損害是 多臟器功能不全綜合征發(fā)生的始動(dòng)因素。

3 討 論

重型腦卒中的發(fā)病機(jī)理是患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)遭受嚴(yán)重打擊，當(dāng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損壞并對(duì)患者腦干和下丘腦發(fā)生累及時(shí)，患者植物神經(jīng)中樞可發(fā)生功能障礙，從而增高體內(nèi)交感神經(jīng)興奮性，并大量釋放兒茶酚胺，兒茶酚胺可對(duì)人體中不同的靶器官進(jìn)行作用，對(duì)人體中臟器功能造成損害。因此，患者發(fā)生中樞神經(jīng)功能障礙，特別是中樞神經(jīng)功能障礙對(duì)人體腦干以及下丘腦進(jìn)行損害，是患者發(fā)生重度腦卒中后，并發(fā)身體多臟器功能不全綜合征的關(guān)鍵因素。本文研究可知，發(fā)生腦干及丘腦病變患者，同時(shí)發(fā)生多臟器功能不全綜合征概率較高，且患者致死率較高。

3.1 肺功能障礙

患者發(fā)生肺功能障礙的主要臨床表現(xiàn)為肺部出現(xiàn)感染以及出現(xiàn)神經(jīng)源性肺水腫情況。肺部感染是患者發(fā)生重度腦卒中疾病后最常見的臨床并發(fā)癥之一，其原因?yàn)槟X卒中患者易出現(xiàn)呼吸、吞咽困難等現(xiàn)象，因此發(fā)生吸入性肺炎的概率增加，同時(shí)患者體內(nèi)肺表面活性物質(zhì)下降，患者易出現(xiàn)肺不張病情[10-11]。腦卒中患者并發(fā)肺部感染多屬于醫(yī)院獲得性感染，且患者體內(nèi)致病菌大多具有耐藥性以及多樣性等特點(diǎn)，因此臨床治療腦卒中患者肺部感染情況較為困難。隨著患者體內(nèi)感染情況加重，可使患者出現(xiàn)急性肺損傷現(xiàn)象，甚至發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征，嚴(yán)重威脅患者生命安全。此現(xiàn)象也可加重患者體內(nèi)腦組織及其它臟器的缺血、缺氧等情況，從而加重患者病情。腦卒中患者發(fā)生神經(jīng)源性肺水腫的發(fā)病機(jī)制主要為患者體內(nèi)交感神經(jīng)興奮，釋放出大量兒茶酚胺，從而對(duì)患者肺循環(huán)進(jìn)行增加、升高肺動(dòng)脈壓、長高肺血管通透性等。神經(jīng)源性肺水腫疾病具有發(fā)病急，病情進(jìn)展迅速等特點(diǎn)，若未對(duì)患者進(jìn)行及時(shí)有效的治療措施，患者致死率極高。對(duì)重度腦卒中并發(fā)多臟器功能不全綜合征患者進(jìn)行治療的關(guān)鍵是對(duì)其出現(xiàn)的肺部感染進(jìn)行有效控制。預(yù)防：對(duì)患者在氣管內(nèi)出現(xiàn)的分泌物以及嘔吐物應(yīng)及時(shí)吸出；定時(shí)對(duì)患者進(jìn)行翻身拍背，有效排出患者體內(nèi)分泌物以及嘔吐物；對(duì)患者氣管內(nèi)痰液進(jìn)行充分引流，必要時(shí)可應(yīng)用纖維支氣管鏡對(duì)患者進(jìn)行吸痰等措施，以及對(duì)患者局部進(jìn)行藥物灌洗；嚴(yán)密觀察患者病情，并掌握患者出現(xiàn)早期氣管切開與放寬機(jī)械通氣等相關(guān)指征，對(duì)患者出現(xiàn)的缺氧癥狀進(jìn)行及時(shí)緩解，發(fā)生神經(jīng)源性肺水腫以及多臟器功能不全綜合征等患者應(yīng)及早給予呼吸機(jī)輔助通氣措施，若患者發(fā)生難以糾正的低氧血癥，可使用呼氣末正壓通氣措施對(duì)患者進(jìn)行糾正。合理應(yīng)用抗生素，可根據(jù)醫(yī)院內(nèi)部發(fā)生感染的常見菌種進(jìn)行抗生素藥物的選擇（本文中發(fā)生肺部感染患者體內(nèi)菌種多為革蘭氏陰性桿菌），在治療過程中應(yīng)根據(jù)患者體內(nèi)分泌物實(shí)驗(yàn)室細(xì)菌培養(yǎng)實(shí)際結(jié)果對(duì)抗生素用藥進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，使用抗生素進(jìn)行治療時(shí)應(yīng)采用序貫性療法。部分患者病情嚴(yán)重，可出現(xiàn)長期昏迷現(xiàn)象，此類患者進(jìn)行氣管切開時(shí)間較長，因此應(yīng)注意發(fā)生多重感染的可能性，對(duì)患者使用大劑量抗生素進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)注意患者是否發(fā)生霉菌感染的可能性。在重癥監(jiān)護(hù)室中交叉感染的主要原因則是醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)。

3.2 急性胃黏膜病變

重型腦卒中后患者若發(fā)生急性胃黏膜病變，其主要臨床表現(xiàn)為患者出現(xiàn)急性胃黏膜糜爛以及淺表潰瘍和出血等。發(fā)生急性胃黏膜病變的主要因素是患者丘腦下部或低腦干出現(xiàn)損傷，體內(nèi)神經(jīng)體液的調(diào)節(jié)作用失衡，內(nèi)分泌紊亂，導(dǎo)致患者胃黏膜屏障遭到破壞。當(dāng)患者本身患有胃潰瘍或胃炎時(shí)，將增加急性胃黏膜病變的發(fā)生率以及加重出血程度。對(duì)患者聯(lián)合給予抑酸藥物應(yīng)與胃枯膜保護(hù)劑，并進(jìn)行早期保留胃管胃腸減壓（或）鼻飼全流質(zhì)及早期應(yīng)用，保護(hù)胃黏膜藥物、制酸劑。避免對(duì)患者進(jìn)行大劑量糖皮質(zhì)激素使用，若患者必須使用糖皮質(zhì)激素時(shí)，應(yīng)盡量縮短給藥治療時(shí)間。

3.3 肝功能異常

出現(xiàn)肝功能異常的重型腦卒中患者主要臨床表現(xiàn)為患者體內(nèi)丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶含量升高，體內(nèi)血清總膽紅素含量也會(huì)相應(yīng)升高，此現(xiàn)象均發(fā)生在患者早期發(fā)病時(shí)，且多數(shù)患者在發(fā)病4周后體內(nèi)上述指標(biāo)恢復(fù)正常。本文所有患者均未出現(xiàn)任何由于單一肝功能損害致死現(xiàn)象。

3.4 心功能不全

患者發(fā)生重型腦卒中后，體內(nèi)交感神經(jīng)異常興奮，同時(shí)體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)生損傷，患者可能將引發(fā)心肌缺血以及心動(dòng)過速等現(xiàn)象，若患者本身具有心臟病史，將顯著提高患者死于心血管系統(tǒng)并發(fā)癥的可能性。對(duì)此類患者進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)注意對(duì)患者進(jìn)行及時(shí)補(bǔ)液，并嚴(yán)密控制補(bǔ)液速度，以便預(yù)防患者發(fā)生心衰。

3.5 腎功能不全

重型腦卒中患者并發(fā)腎功能不全的原因主要與其使用甘露醇進(jìn)行脫水有關(guān)，而患者發(fā)生泌尿道感染也是引起腎功能不全發(fā)生的重要因素。出現(xiàn)腎功能不全并發(fā)癥的腦卒中患者多存在長期高壓壓或糖尿病情況，臨床上為了有效預(yù)防腦卒中患者出現(xiàn)腎功能不全并發(fā)癥，應(yīng)在對(duì)其進(jìn)行治療時(shí)盡量避免大劑量甘露醇長期使用，并在使用甘露醇藥物治療時(shí)，結(jié)合速尿劑、甘油果糖等藥物給予患者分階段間斷進(jìn)行治療，在對(duì)其進(jìn)行給藥時(shí)，應(yīng)對(duì)患者腎功能變化情況進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)，若患者發(fā)生血尿或腎功能障礙等情況應(yīng)立即停止使用甘露醇藥物治療。

3.6 代謝功能障礙與電解質(zhì)失衡

患者發(fā)生重型腦卒中后，損害下丘腦-垂體-靶腺軸，從而對(duì)抑制胰島素釋放起到抑制作用，導(dǎo)致患者體內(nèi)產(chǎn)生應(yīng)激性高血糖反應(yīng)，對(duì)患者預(yù)后效果造成影響。腦部血-腦脊液屏障可允許葡萄糖自由通過，對(duì)腦組織滲透壓產(chǎn)生增加作用，使患者腦水腫病情加重。對(duì)患者使用大量脫水藥物時(shí)，傷后中樞性高熱引起的體液蒸發(fā)及下丘腦損傷后的抗利尿激素不適當(dāng)分泌綜合征可導(dǎo)致人體中水以及電解質(zhì)失衡。應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)代謝支持，包括維持人體中正常的水以及電解質(zhì)平衡，對(duì)貧血情況進(jìn)行糾正等。

總之，臨床上對(duì)于重型腦卒中后并發(fā)多臟器功能不全綜合征患者進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行早期多臟器功能障礙的檢查、識(shí)別、診斷以及治療，尤其應(yīng)強(qiáng)調(diào)對(duì)患者進(jìn)行早期有效防治措施，避免在治療過程中使用可能對(duì)患者造成臟器損害的藥物，避免連鎖發(fā)生多器官功能障礙，從而提高重型腦卒中后并發(fā)多臟器功能不全患者的臨床救治成功率。

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