經皮穿刺活檢沖洗置藥術治療椎間隙感染的療效分析

張向征* 儲朝明劉 藝李欽亮陳金傳陳 鳴

（1 徐州醫學院，江蘇 徐州 221002；2 徐州醫學院附屬連云港醫院骨科，江蘇 連云港 222000）

經皮穿刺活檢沖洗置藥術治療椎間隙感染的療效分析

張向征1* 儲朝明2劉 藝2李欽亮2陳金傳2陳 鳴2

（1 徐州醫學院，江蘇 徐州 221002；2 徐州醫學院附屬連云港醫院骨科，江蘇 連云港 222000）

目的 探討 C 型臂 X 線機引導下經皮經椎弓根穿刺活檢沖洗置藥術是治療椎間隙感染臨床療效。 方法 對我院 2005 年 2 月至 2011年 1 月在 C 型臂 X 線機引導下經皮經椎弓根穿刺活檢沖洗置藥術治療的 11 例患者的臨床資料進行回顧性分析，并用 Oswestry 功能障礙指數，定期行實驗室檢查及 X 線檢查對患者病情恢復情況進行評價。結果 所有患者手術順利，隨訪 8～60 個月，Oswestry 功能障礙指數（ODI)術前評分為（74.21±22.62），終末隨訪時為（12.54±8.39），兩者差異有統計學意義（P＜0.01），血常規、血沉及 C-反應蛋白逐漸降至正常，椎間隙基本融合，無嚴重并發癥發生。結論 C型臂X線機引導下經皮經椎弓根穿刺活檢沖洗置藥術是治療椎間隙感染安全有效的方法。

椎間隙感染；微創手術；療效

關于椎間隙感染的治療目前有爭議。從2005年2月至2011年1月我科共收治椎間隙感染患者11例，所有患者均行C型臂X線機引導下經皮經椎弓根穿刺活檢沖洗置藥術，取得良好的臨床效果，現總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2005年2月至2011年1月收治C型臂X線機引導下經皮經椎弓根穿刺活檢沖洗置藥術治療的患者11例，其中原發性椎間隙感染2例，繼發性椎間隙感染9例，男5例，女6例，年齡20～72歲，平均49歲；腰4/5椎間隙5例，腰5/骶1椎間隙4例，腰4/5、腰5/骶1椎間隙2例。所有患者術前均行血常規、血沉及C-反應蛋白等實驗室檢查，并行X線、CT及MRI檢查初步診斷，并經術后病理結果確診。

1.2 方法

患者俯臥位于手術臺上，腹部懸空。所有手術均在1%利多卡因局麻下進行。在C型臂X線機監視下根據病灶的位置確定皮膚進針點，并在相應皮膚上做標記。定位成功后，常規消毒鋪巾，以進針點為中心在皮膚上做0.5cm橫行切口。在C型臂X線機透視引導下穿刺，經椎弓根進入病灶，取出鉆芯，更換直徑4.5mm工作套管后緩慢置入骨鉆鉆至病灶，取出骨鉆后，用活檢鉗取出病灶內部分組織送快速病理，將萬古霉素0.5g與50%葡萄糖混合后經工作套管灌入病灶內，抽出工作通道，無菌敷料覆蓋。術后送常規病理及細菌培養和藥敏試驗，并根據回報結果選用敏感抗生素抗感染治療。用Oswestry功能障礙指數，定期行實驗室檢查及X檢查對患者病情恢復情況進行評價。

1.3 統計學分析

所得數據用SPSS 16.0統計學軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，治療前后比較采用配對t檢驗，P＜0.05 為有統計學意義。

2 結 果

我科采用C型臂X線機引導下經皮經椎弓根穿刺活檢沖洗置藥術治療椎間隙感染患者11例，所有患者手術順利。隨訪8～60個月，Oswestry功能障礙指數（ODI)術前評分為（74.21±22.62），終末隨訪時為（12.54±8.39），兩者差異有統計學意義（P＜0.01）。血常規、血沉及C-反應蛋白逐漸降至正常，椎間隙在2～4個月模糊、融合，1例治療后1年復發，行開放手術治療后治愈，隨訪21個月未再復發；交叉感染1例，經應用敏感抗生素后治愈；有1例患者留有慢性腰腿痛，不能久站。所有患者終末隨訪均恢復正常生活與工作，無嚴重并發癥發生。

3 討 論

椎間隙感染是一種臨床上比較少見且病情嚴重的疾病，其發生率為0.1%～4%[1-3]，臨床上多見的是繼發性感染，原發性感染很十分罕見[4]。近年來，隨著脊柱各種手術的廣泛開展，其發病率呈上升趨勢[5-7]。

3.1 保守治療的缺陷性

椎間隙感染的治療存在爭議，一般認為大部分患者經過保守治療后能夠獲得痊愈[8]。保守治療主要為嚴格臥床，支持營養，應用非甾體抗炎藥消炎鎮痛及大劑量的抗生素控制感染，因為椎間盤組織血供較差，加上生化和生物力學因素，抗生素難以滲透到病灶部位，達不到持久有效的殺菌濃度，導致感染癥狀難以有效控制，病程遷延，患者痛苦大，經濟負擔重，甚至形成經久不愈的骨髓炎、假關節形成及脊柱不穩定[7,9]。

3.2 開放手術的優缺點

根據病情的不同，開放手術治療椎間隙感染可以選擇后路或者前路手術。傳統術式是前路病灶清除椎間融合[10]。Suess[11]等采用病灶清除內固定技術治療24名患者，取得較好療效。Efthimios[12]等分析163例椎間盤炎患者的診治過程，發現單純椎板切除減壓術再手術率高，而減壓內固定術取得較好療效。開放手術可以有效清除感染病灶和殘存的椎間盤組織，并行植骨融合內固定，維持脊柱高度和穩定性，矯正脊柱畸形，但是手術風險高，創傷大，費用高，繼發于脊柱手術后的椎間隙感染患者，局部組織粘連，再次手術操作進入椎管進行病灶清除困難及風險性增加，且容易導致感染擴散，傷口不愈合。

3.3 CT引導下經皮穿刺病灶清除持續灌注沖洗術的優缺點

1993年西班牙Pombo[13]曾使用CT引導下置管給藥的方法治療腰大肌膿腫，經過平均7d的治療，除1例因未規律服用抗結核藥物膿腫復發外，其余皆治愈。Dinc[14]和Cantasdemir[15]報道在CT引導下PCD治療腰大肌/髂腰肌膿腫亦取得良好的療效。國內張西峰等[16]采用CT引導下經皮介入置管灌洗、局部持續化療術治療脊柱感染性疾病取得較好療效，但其治療中會出現一系列的問題：①引流管堵塞；②出入液體量不相等；③引流管滑脫；④沖洗液由傷口滲出或漏出。所以必須保證引流管通暢，有時甚至需要反復置管。另外，持續引流及局部多次化療導致住院時間長亦是其明顯不足，限制了其應用。

綜上考慮，我們采用C型臂X線機引導下經皮經椎弓根穿刺活檢沖洗置藥術治療椎間隙感染屬微創手術，無需引流及局部多次化療，縮短了住院周期，避免了置管所引起的一系列問題；沖洗置藥達到了稀釋病原體、提高病灶內藥物濃度的目的，并根據細菌培養和藥敏試驗在術后選用敏感抗生素治療，大大提高了感染病灶的控制效率，且于術中取病灶組織行病理檢查，可以確定診斷。隨訪期無嚴重并發癥發生，取得較好的臨床效果，是一種安全有效的治療手段。國內外學者多采用CT引導下經皮穿刺微創治療椎間隙感染，我科采用C型臂X線機引導下穿刺雖術中在顯示膿腫等方面不如CT，但結合術前影像學檢查，仍能穿刺成功，不失為一種可以在影像設備比較落后、沒有CT機的基層醫院推廣的治療手段。

通過臨床觀察及參考相關文獻總結經皮經椎弓根穿刺活檢沖洗置藥術治療椎間隙感染的適應證為：①診斷不清，需要做經椎弓根穿刺活檢；②無明顯神經壓迫癥狀；③全身情況差無法耐受根治手術。禁忌證為：①凝血功能障礙者；②合并椎管或脊椎其他病變，如：椎管內腫瘤、椎體轉移瘤等；③患有嚴重神經壓迫癥狀；④嚴重脊柱畸形、不穩；⑤孕婦。⑥體質極差不能耐受手術或嚴重貧血者等。

[1]Fernand R,Lee CK.Postlaminectomy disc space infection.A review of the literature and a report in three cases[J].Clin Orthop,1986,10 (209):215-218.

[2]Iversen E,Nielsen VA,Hansen LG.Prognosis in postoperative discitis:a retrospective study 111 cases[J].Acts Orthop Scand,1992, 63(3):305-309.

[3]El-Gindi S,Aref S,Salama M,Andrew J.Infection of intervertebral discs after operation[J].J Bone Joint Surg(Br),1976;58(I):114-116.

[4]董彥,劉英杰,劉尚禮,等.原發性化膿性椎間隙感染發病機理及治療方法的探討[J].中國矯形外科雜志,2004,12(13):983-984.

[5]Bavingki G,Schoeggl A,Trattnig S,et a1.Microsurgical management ofPostoperative disc space infection [J].Neurosurg Rev,2003,26(2): 102-107.

[6]Muller EJ,Russe OJ,Muhr G.Osteomyelitis of the spine[J].Orthopade,2004,33(3):305 -315.

[7]Cai HX,Liu C,Fan SW. Routinely using prophylactic antibiotic may not effectively prevent intervertebral disc infection:A new strategy to preventing postoperative intervertebral disc infection [J].Med Hypotheses,2011,76(4):464-466.

[8]王達義,溫國宏,吳五洲,等.椎間隙感染的診斷及手術指征[J].脊柱外科雜志,2009,7(2):94-96.

[9]Weiss LE,Vaccaro AR,Scuderi G,et al.Pseudarthrosis after postoperative wound infection in the lumbar spine[J].J Spinal Disord, 1997,10(6):482-487.

[10]Denaro V,Di Martino A.Cervical spine surgery:an historical perspective[J].Clin Orthop Relat Res,2011,469(3):639-648.

[11]Suess O,Weise L,Brock M,et al.Debridement and Spinal Instrumentationas a Single-Stage Procedure in Bacterial Spondylitis / Spondylodiscitis[J].Zentralbl Neurochir,2007,68(3):123-132.

[12]Karadimas EJ,Bunger C,Lindblad BE,et al.Spondylodiscitis. A retrospective study of 163 patients[J].Acta Orthop,2008,79(5): 650-659.

[13]Pombo F,Martin-Egana R,Cela A,et al.Percutaneous catheterdrainage of tuberculous psoas abscesscs[J].Acta Radiol,1993,34 (4):366-368.

[14]Dinc H,Ahmetoglu A,Baykal S,el al.Image-guided percutaneous drainage of tuberculous iliopsoas and ondylodiskitic abscesses: midterm results[J].Radiology,2002,225(2):353-358.

[15]Cantasdemir M,Kara B,Cebi D,el al.Computed tomography-guided percutaneous catheter drainage of primary and secondary iliopsoas abscesses[J].Clin Radiol,2003,58(10):811-815.

[16]張西峰,王巖,劉玉杰,等.CT引導下脊柱微創手術技術在診治脊柱疾病中的應用[J].中國脊柱脊髓雜志,2003,13(2):75-78.

R681.5

：B

：1671-8194（2013）03-0172-03

*通訊作者：E-mail：zhang19860801@163.com