脾破裂的保守治療分析

晏鑄學(xué) 買小軍

(甘肅省古浪縣人民醫(yī)院，甘肅 古浪 733100)

脾破裂的保守治療分析

晏鑄學(xué) 買小軍

(甘肅省古浪縣人民醫(yī)院，甘肅 古浪 733100)

目的 總結(jié)脾破裂保守治療的臨床經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)。方法 根據(jù)分析我院 2002 年至 2011 年 13 例外傷性脾破裂采用臨床保守治療的病例，入院后給予止血、補(bǔ)液、臥床休息、禁食水、持續(xù)胃腸減壓等保守治療方法。結(jié)果 11 例患者保守治療成功，2 例患者保守治療無效中轉(zhuǎn)手術(shù)，治愈率 84.5%。結(jié)論 外傷性脾破裂保守治療具有無損傷、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等特點(diǎn)，只要嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證，密切觀察病情變化，隨時(shí)做好中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的準(zhǔn)備，是一種安全有效的治療手段。

脾破裂；保守治療

外傷性脾破裂是外科常見的急腹癥，發(fā)病率在閉合性腹部損傷中約占20%～40%[1]，臨床治療以脾切除術(shù)為主。隨著脾臟切除術(shù)后各種并發(fā)癥的逐漸增多，這一傳統(tǒng)的治療脾破裂的方法也受到了臨床醫(yī)師的重視。不少學(xué)者主張脾破裂采用非手術(shù)治療。減輕因手術(shù)造成的痛苦、預(yù)防并發(fā)癥、保留脾臟功能。我院自2002年至2011年共保守治療外傷性脾破裂13例，除2例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)外，其余病例均取得了滿意的臨床效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者共13例，男性8例，女性5例，年齡最小10歲，年齡最大63歲，平均年齡33歲。就診時(shí)間：最快為傷后30min，最遲為傷后48h。致傷原因：交通事故10例，打架斗毆2例，墜落傷1例，其中8例為單純性脾破裂，5例合并有并發(fā)其他部位損傷：合并肋骨骨折2例，骨盆骨折1例，四肢骨折2例。腹腔穿刺抽出少量不凝固血液的3例，13例均經(jīng)彩超或CT檢查確診。

1.2 治療措施

采用絕對臥床休息、禁食水、補(bǔ)充血容量、預(yù)防感染；常規(guī)胃腸減壓，清潔灌腸或用開塞露預(yù)防便秘；處理合并傷，嚴(yán)密觀察生命體征及腹部情況；動態(tài)彩超檢測腹腔出血情況；動態(tài)檢測血紅蛋白及尿量；做好血型配對工作并備好紅細(xì)胞懸液，充分做好各種知情告知及術(shù)前準(zhǔn)備。

2 結(jié) 果

本組1例患者在治療過程中腹腔內(nèi)活動性出血增加而中轉(zhuǎn)手術(shù)，1例在觀察過程中發(fā)現(xiàn)有空腔臟器損傷中轉(zhuǎn)手術(shù)，其余11例保守治療痊愈，平均住院12d。11例保守成功患者出院后復(fù)查脾臟彩超或CT檢查，均無并發(fā)癥發(fā)生。

3 討 論

脾破裂是目前普外科最常見的急診病之一，主要依據(jù)外傷史及腹腔內(nèi)出血體征，結(jié)合腹腔穿刺術(shù)及彩超、CT等檢查手段，臨床診斷并不困難。傳統(tǒng)的治療方法以手術(shù)切除脾臟為主，但作為機(jī)體最大的免疫器官，切除后易致粘連性腸梗阻、兇險(xiǎn)性感染[2]及腹腔膿腫等嚴(yán)重并發(fā)癥，所以目前臨床醫(yī)師保脾觀念已基本達(dá)成共識。外傷性脾破裂大多為脾軸呈垂直的段間破裂，脾門的大血管損傷在臨床很少見，因?yàn)榇颂幤⑴K外傷性破裂自凝率高，在外傷性脾破裂的保守治療過程中，必須在遵循“生命安全第一、臟器功能第二”的原則下，對脾臟損傷程度、腹腔出血程度、合并傷情況綜合進(jìn)行評估，采取非手術(shù)保守治療。

外傷性脾破裂保守治療的適應(yīng)證目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，筆者認(rèn)為保守治療的應(yīng)用取決于脾臟損傷的程度，腹腔出血量多少，生命體征情況等，適應(yīng)證如下：①入院時(shí)血流動力學(xué)穩(wěn)定或僅伴有輕度失血性休克，經(jīng)過補(bǔ)液及輸注紅細(xì)胞后，血壓迅速得到改善，且維持穩(wěn)定，無繼續(xù)失血表現(xiàn)；②腹部體征及各種輔助檢查排除腹內(nèi)其他臟器損傷；③脾損傷程度為Ⅲ級以下[3]，必須根據(jù)臨床觀察，決定治療方案；但對脾門血管損傷者，立即中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)；④必須做好術(shù)前各項(xiàng)工作，并履行術(shù)前告知，通知手術(shù)麻醉科做好術(shù)前準(zhǔn)備工作，以縮短因病情變化做術(shù)前準(zhǔn)備的時(shí)間。如保守治療過程中出現(xiàn)病情特殊變化，立即中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。手術(shù)適應(yīng)證：①腹部疼痛逐漸加重，血性腹膜炎加重；②在臨床觀察期間腹部出現(xiàn)反跳痛肌緊張，考慮合并有腹腔內(nèi)其他臟器損傷或有空腔臟器損傷者； ③合并其它嚴(yán)重傷[4]，如顱腦損傷、多發(fā)肋骨骨折等；④觀察期間2d內(nèi)輸注紅細(xì)胞超過4U，血壓仍不穩(wěn)定者。

外傷性脾破裂患者大多以急診就診，個(gè)別危重患者一入院即處于失血性休克狀態(tài)，隨時(shí)有生命危險(xiǎn)。臨床醫(yī)師必須對患者的外傷史、主要癥狀、受傷及診療過程、傷情嚴(yán)重程度進(jìn)行綜合分析和評價(jià)。入院后即給予絕對臥床休息、補(bǔ)液、吸氧、動態(tài)監(jiān)測血壓等措施，討論并制定嚴(yán)密的治療方案，動態(tài)觀察病情變化及腹部體征，做好醫(yī)患溝通，安排高年資醫(yī)護(hù)人員值班，負(fù)責(zé)病情的觀察及處理。做好術(shù)前準(zhǔn)備工作。若出現(xiàn)腹痛加重、脈搏增快、血壓持續(xù)下降或血紅蛋白、血細(xì)胞比容進(jìn)行性下降，說明有腹腔活動性出血，再結(jié)合腹腔穿刺、彩超或CT等檢查決定是否中轉(zhuǎn)手術(shù)。動態(tài)進(jìn)行腹部情況檢查，如果腹部出現(xiàn)壓痛反跳痛及腹肌緊張癥狀進(jìn)一步加劇，高度懷疑空腔臟器破裂時(shí)，應(yīng)立即中轉(zhuǎn)手術(shù)治療。對腹部疼痛較輕且對腹腔情況難以作出準(zhǔn)確判斷不能決定中轉(zhuǎn)手術(shù)的患者，根據(jù)筆者臨床經(jīng)驗(yàn)可采取腹腔穿刺置雙管持續(xù)灌洗的方法，可正確判斷腹腔內(nèi)臟器破裂情況，也是對腹部外傷后早期診斷、早期治療、鑒別診斷、判斷愈后提供了有力的證據(jù)。對外傷性脾破裂的患者，無論采取手術(shù)治療或保守治療，在臨床治療期間必須做到絕對臥床休息，并預(yù)防便秘、咳嗽等各種可能引起腹壓增高的因素，以防出血增多。治療過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化，根據(jù)臨床治療的需要，必要時(shí)可使用一代頭孢類抗生素，預(yù)防肺部感染及腹腔膿腫形成。外傷性脾破裂非手術(shù)保守治療成功后，患者一般可在受傷后10～15d出院，出院后適量活動，注意飲食，2個(gè)月內(nèi)定期門診彩超檢查，防止出現(xiàn)并發(fā)癥，3個(gè)月內(nèi)禁止從事體力勞動。

總之，在外傷性脾臟破裂的觀察治療過程中，本人認(rèn)為，應(yīng)分清輕重緩急予以處理，以挽救患者生命為第一位，保留患者脾臟為第二位，必須做到早期診斷，早期治療。在臨床上通過觀察患者的生命體征、全身及腹部情況、血流動力學(xué)的變化，再根據(jù)有無休克等臨床表現(xiàn)，以及休克的嚴(yán)重程度，是否合并有機(jī)體其他部位的損傷，并根據(jù)脾臟損傷的分級標(biāo)準(zhǔn)，判斷脾臟受損的程度，來制定治療方案，指導(dǎo)臨床治療，決定患者能否行非手術(shù)保守治療，以保留患者脾臟。外傷性脾破裂的非手術(shù)治療，保留了脾臟，并減輕了患者因手術(shù)帶來的痛苦，避免了患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高了患者生活質(zhì)量。只要嚴(yán)格掌握非手術(shù)治療的適應(yīng)證，保守治療外傷性脾破裂是一種安全的、有效的治療手段，可以向臨床推廣。

[1]張牧,姜洪池.保脾措施今日觀[J].中國實(shí)用外科雜志,2009,29 (5):377-378.

[2]夏穗生.我國脾臟外科的發(fā)展回顧[J].中國實(shí)用外科雜志,2004, 24(12):705-707.

[3]吳在德,吳肇漢.外科學(xué)[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:425.

[4]曹金鐸.脾臟外科[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002,169.

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：1671-8194（2013）03-0169-02