臨床用藥督導中不合理用藥的藥歷分析

吉翔鵬 陳 穎

（焦作市人民醫院西藥劑科，河南 焦作 454002）

臨床用藥督導中不合理用藥的藥歷分析

吉翔鵬 陳 穎

（焦作市人民醫院西藥劑科，河南 焦作 454002）

目的 了解并分析我院臨床科室藥物的不合理應用情況，提高臨床合理用藥水平。方法 臨床督導小組下科室，隨機對住院病歷進行抽查，了解臨床用藥是否合理，并對不合理病歷進行評價分析，督促臨床醫師合理用藥。結果 2012 年第一季度藥品使用監查小組共抽調臨床住院病歷 305 份，其中存在不合理用藥情況病歷 6 份，占住院病歷的 1.96%。結論 本院用藥基本合理，但還存在缺陷，合理用藥水平有待提高。

住院患者；合理用藥；藥歷；抗生素應用

為了保證醫療質量，規范醫生用藥行為，提高臨床合理用藥水平，促進臨床按照安全、有效、方便、節約等原則選擇和使用藥物，更好的為患者服務，我院一直以來實行臨床用藥督導制度。院相關部門組織藥品使用監查小組，定期對全院臨床科室用藥情況進行抽查。結果顯示：2012年第一季度藥品使用監查小組共抽調臨床住院病歷305份，其中用藥不合理病歷6份，占住院病歷的1.96%。對存在不合理用藥的科室和醫生進行進行通報并跟蹤檢查，此督查活動取得一定成效。現將本人在臨床督導過程中發現的幾例典型藥歷予以分析。

病歷1：患者男性，6歲，以“發熱、咳嗽、鼻塞、流涕”為主訴入院。院外曾服用阿莫西林膠囊、金剛烷胺片及小兒氨酚黃那敏顆粒兩天，病情未見好轉，遂來就醫。臨床診斷：上呼吸道感染。入院后給予復方氨基比林注射液1mL，肌內注射。頭孢孟多酯鈉粉針0.5g，加0.9%氯化鈉注射液100mL，iv.gtt.，q 8h；阿奇霉素粉針0.25g，加0.9%氯化鈉注射液250mL，iv.gtt.，q.d.，穿心蓮內酯（喜炎平）5mL加5%葡萄糖注射液250mL，iv.gtt.，q.d.。8d后患者癥狀緩解，體溫平穩，出院。

分析：上呼吸道感染（如感冒）分為細菌感染、病毒感染或二者混合感染，但多為病毒感染，故一般不主張使用抗菌藥物，除非有輔助檢查證實存在細菌感染。對于單純病毒感染，使用抗病毒藥物未必能立竿見影，但不能因此認為合并細菌感染。該病歷并未進行細菌培養及藥敏試驗，憑經驗選用抗菌素并多種連用，似有不妥。建議應用抗病毒及解熱鎮痛藥物，在確定病原感染的種類后再應用抗生素。

病歷2：患者男性，56歲，以“發熱、腰痛、尿頻、尿急”為主訴入院，臨床診斷：急性腎炎伴高凝血癥。入院后給予阿司匹林抗凝，頭孢哌酮舒巴坦鈉抗炎治療?；颊呓?日用藥后退燒，但查房記錄顯示患者仍腰痛且尿中帶血。檢查時患者仍在住院治療。

分析：一些頭孢類抗菌藥物如頭孢一代和頭孢哌酮等可影響血液系統的功能，當與抗血小板聚集藥物或同樣影響血液系統功能的藥物聯合使用時，易增加出血的危險性。尤其老年人和腎功能減退患者在使用時，應密切監測凝血功能。建議停用頭孢哌酮舒巴坦，改用頭孢呋辛鈉，并密切監測腎功能。

病歷3：患者女性，67歲，以“發熱、尿頻、尿急、尿刺痛”為主訴入院。臨床診斷：①急性尿路感染；②慢性腎炎?；颊哂懈哐獕菏?0年，慢性腎炎史6年。目前患者持續發熱，最高體溫可達39.0℃，尿路刺激感明顯。相關檢查及用藥情況：

2月3日～2月6日，奧硝唑氯化鈉注射液100mL iv.gtt.，b.i.d.，聯用頭孢呋辛鈉3.0g，q.d.，iv.gtt；2月6日，左氧氟沙星0.4g，q.d.，iv.gtt；2月5日～2月7日，阿莫西林克拉維酸鉀片0.28125g，b.i.d.，p.o.，癥狀緩解不明顯，進行尿細菌學培養及藥敏試驗。2月4日，WBC 10.30?109/L；2月5日，尿細菌學培養報告表皮葡萄球菌，對阿莫西林克拉維酸鉀、哌拉西林他唑巴坦、亞胺培南敏感。2月7日～2月12日，阿莫西林克拉維酸鉀2.4g，q.d.，iv.gtt。2月13日，體溫基本平穩，降至36.9℃，患者要求出院。

分析：①患者體質較弱，持續高熱，白細胞較高，且病情較急，臨床應用抗感染藥物要及早確立病原學的診斷，分離和鑒定病原菌后應盡可能做細菌的藥敏試驗。在治療過程中，基本做到及時進行細菌培養和藥敏試驗，并將報告結果與治療相結合，基本按照藥敏試驗選用抗生素，增加針對性，減少盲目性。②不合理處：在藥敏試驗結果出來之前，頻繁更換抗生素，應用奧硝唑、頭孢呋辛鈉、左氧氟沙星治療效果欠佳。聯合應用抗菌藥物需要有明確的指征，臨床多數感染用一種抗菌藥物即可控制。不必要的聯合用藥只能增加藥物的副反應及增加患者的經濟負擔或產生耐藥性[1-2]，也易造成菌群失調。③β-內酰胺類抗生素（阿莫西林克拉維酸鉀及頭孢呋辛鈉）為時間依賴性抗菌藥物[3]，應每8～12h一次，不應一日一次用藥。建議停用奧硝唑、頭孢呋辛鈉及左氧氟沙星，改用阿莫西林克拉維酸鉀，1.2g，q8h，iv.gtt.。并待體征平穩之后，改靜脈滴注給藥為口服給藥。

臨床醫師在診療過程中，往往比較重視藥物的治療作用，而對其不良反應及藥物的聯合應用較為忽視。本院開展的臨床用藥督查活動，對敦促及指導臨床醫師合理用藥，提高其合理用藥水平，起到了現實的意義。

[1]陳慶剛.β-內酰胺類與氨基糖甙類抗生素聯合效果觀察[J].現代中西醫結合雜志,2002,11(23):2363-2364.

[2]孟慶明,曹鳳梅.試論β-內酰胺類與大環內酯類抗生素聯合應用的合理性[J].中華結核和呼吸雜志,2003,26(11):721-722.

[3]李忠東,高燕,王健康.淺述β-內酰胺類抗生素的合理使用[J].中國藥物濫用防治雜志,2001,7(1):43-44.

R969.3

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