經皮腎鏡氣壓彈道碎石術治療腎結石的臨床分析

徐志強 萬有貴

（內蒙古自治區通遼市醫院泌尿外科，內蒙古 通遼 028000）

經皮腎鏡氣壓彈道碎石術治療腎結石的臨床分析

徐志強 萬有貴

（內蒙古自治區通遼市醫院泌尿外科，內蒙古 通遼 028000）

目的 總結超聲定位下經皮腎鏡氣壓彈道碎石術（PCNL）在治療腎結石中的應用。方法 分析本科 2010 年 6 月至 2011 年 6 月經皮腎穿刺治療298例復雜性腎結石患者的臨床資料，對手術并發癥以及相應的處理措施進行總結。結果 患者均治愈，共發生并發癥20例，其中，大出血 3 例，胸腔積液 3 例，發熱 12 例，腹腔積液 2 例。結論 PCNL 是治療腎結石的有效方法，治愈率高，患者創傷小，安全，但大出血、殘留結石、術后感染等并發癥在行 PCNL 時較常見，行 PCNL 時應注意對并發癥的處理。

腎結石；經皮腎鏡氣壓彈道碎石術；臨床分析；并發癥

腎結石為泌尿外科常見病、多發病，腎結石開放取石術存在出血多、手術創傷大及術后并發癥多等不足。近年發展起來的經皮腎鏡氣壓彈道碎石術（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）創傷小，操作簡單，特別適合于復雜性腎結石的處理，在腎結石治療的應用越來越廣泛。本院2008年6月至2011年6月應用經皮腎鏡氣壓彈道碎石術治療腎結石患者298例，療效較滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組298例患者，男172例，女126例；年齡17～64歲，平均41歲。左腎結石157例，右腎結石108例，雙側33例。結石大小17mm× 13mm～20mm×30mm。伴中重度積水208例，輕度積水90例。所有患者術前均行影像學檢查證實且排除全身出血性疾病。合并高血壓45例，冠狀動脈硬化性心臟病18例，糖尿病16例。中段尿培養陽性22例，其中，大腸埃希菌17例，葡萄球菌5例。

1.2 方法

采用持續硬膜外麻醉，取膀胱截石位，于患側逆行插入輸尿管導管，并逆行注水，留置導尿管；此時改俯臥位，于腹部下墊一枕頭使腰背部成低拱形。首先根據影像學結果確定進針位置、角度以及深度。超聲定位在11肋間或12肋下，腋后線和肩胛下角線之間選擇穿刺點；一般定位在腎中盞、腎盂液性暗區中央或結石表面，穿刺進入到集合系統，一邊穿刺一邊逆行注水形成人工“腎積水”，目的是提高穿刺成功率。于穿刺針周作切口，大小1.5cm左右，退出穿刺針，在導絲下采用筋膜擴張器將通道擴張到F24建立皮腎通道經皮腎鏡氣壓彈道粉碎結石，沖出結石碎塊。如遇較大結石需用取石鉗取出。對結石難以一次取完的于術后1周行Ⅱ期碎石。術畢常規留置雙J管和腎造瘺管。

2 結 果

298例患者中，結石1次取盡267例，31例2～3次取石。1個月后拔雙J管，術后3個月復查B超，未出現輸尿管狹窄。PCNL手術時間50～240min，手術平均時間（132±28）min。術中平均出血量（105 ±24）mL；住院時間10～23d，平均（16.2±3.5）d。一次性凈石率為90.4%。本次研究共發生并發癥20例（6.7%），其中，大出血3例（1.01%），胸腔積液3例（1.01%），發熱12例（4.03%），腹腔積液2例（0.67%）。

3 討 論

經皮腎鏡氣壓彈道碎石術需經X線定位或超聲定位結合才能完成，X線具有放射損傷。超聲定位下行PCNL無X線，對人體無輻射，無傷害性，不需要造影劑顯影，較X線定位經皮腎鏡手術安全[1-4]。筆者體會：在超聲掃面下選擇腎盂結石切面作為標志，找到腎臟的冠狀切面，調整超聲探頭的入射角度，可清楚地顯示并清楚分辨腎集合系統各組腎盞，同時可了解皮膚到各腎盞路徑的結構及腎積水程度，腎結石與局部腎盞及全腎的關系，知道目標腎盞穿刺路線需要通過的結構。

PCNL術中出血為最常見的并發癥。出血的原因主要為血管的損傷，患者高齡，合并肝功能不全，凝血機制障礙，糖尿病，高血壓等嚴重并發癥時出血的發生率是其他患者的2～3倍。建立經皮腎通道后或碎石過程中都可能發生出血，此時視野模糊并有血凝塊形成，予腎鏡下反復沖洗并用異物鉗取出血凝塊，較小的腎臟動脈出血通過Peel away鞘的壓迫大多可達到止血的目的，此時視野多會清晰，調整好Peelaway鞘后再次進行碎石、取石；如果此時視野依舊模糊不清，則可能是較大腎臟動脈發生損傷，此時應旋轉Peel away鞘入腎臟，壓迫腎區，出血大多可止住，如視野還是不清楚，可退出Peel away鞘，留置并關閉造瘺管，靠腎收集系統的高壓止血。為減少術中出血的發生率，穿刺入路最好經腎背側切線，在穿刺過程中可以用血流頻譜圖了解擬定手術通道上有無大的血管通過，盡量避開血管區。手術時由腎盞穹隆部進入集合系統。PCNL術后發熱也較常見，它由吸收無菌性壞死物質或者含有細菌或細菌毒素的灌注液引起，導致術后發熱或尿膿毒癥。為降低感染發熱的發生率，應注意以下幾點：①術前常規行尿培養以及藥敏試驗，圍術期根據藥敏結果選擇合適的抗生素進行治療；②合并臨床癥狀的急性感染者，先行經皮腎穿刺引流，感染控制好后進行PCNL術；③遇到質地較軟的感染性腎結石時，最好使用超聲吸引系統行碎石清石；盡量縮短手術時間，控制手術時間≤2h。胸膜損傷可引起液氣胸或血胸等并發癥，這與PCNL穿刺入路經過肋間密切相關，高位穿刺有可能損傷胸膜，應該盡量避免，出現液氣胸或血胸時，少量氣胸或液胸保持引流通暢一般就可自行吸收，量大可行胸腔穿刺抽吸或閉式引流。結腸穿孔和腹腔積液也是PCNL的并發癥，不如大出血和感染常見，但出現時也應該給予相應的處理。

PCNL是治療腎結石的有效方法，治愈率高，患者創傷小，安全，但大出血、殘留結石、術后感染等并發癥在行PCNL時較常見，行PCNL時應注意對并發癥的處理，特別是大出血，常見且后果較嚴重，所以術中應備血，做好輸血的準備。

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：1671-8194（2013）03-0078-02