西醫治療潰瘍性結腸炎的現狀和進展

洪振宇

（甘肅省張家川縣第二人民醫院內科，甘肅 天水 741506）

西醫治療潰瘍性結腸炎的現狀和進展

洪振宇

（甘肅省張家川縣第二人民醫院內科，甘肅 天水 741506）

潰瘍性結腸炎 (UC)是一類反復發作性的慢性胃腸疾病，我國近些年患病率有上升的趨勢。傳統的氨基水楊酸制劑、糖皮質激素、免疫抑制劑因其停藥復發、明顯的不良反應而限制了其使用。隨著醫學進步，一些新型制劑被研發使用，一些新技術如生物學療法、粒細胞吸附法治療、干細胞療法被應用于臨床，大大提高了治愈率、降低了不良反應，但仍有 20%～30% 的 UC 患者內科治療無效需手術治療，而手術治療UC仍有一定的并發癥。因此優化原有治療和尋求更好的治療措施，比如中西醫結合治療UC，將是治療UC今后的發展方向。

潰瘍性結腸炎；治療方法；藥物；粒細胞吸附法治療；干細胞療法

潰瘍性結腸炎（UC）屬于一種發病原因及機制都較不明確的一種慢性結腸炎病癥[1]。該病通常緩慢發病，反復發作，遷延不愈，慢性持續可癌變，少數患者暴發起病，病情危重可危及生命。其發生病變的主要部位處于患者結腸的黏膜層處，其中主要癥狀為潰瘍，以直腸或乙狀結腸最多，嚴重時可能會在患者的整個結腸內發生。臨床癥狀輕重不一，臨床癥狀以黏液膿血便、腹痛、腹瀉或里急后重為主[2]。目前對于潰瘍性結腸炎的治療并沒有特效藥物，所此病癥被世界衛生組織列為了疑難病癥中的一種。在歐美國家，此病的發病率相對較高，患病率可達1‰～2‰[3,4]，在國內有統計報告顯示發病率呈逐年升高趨勢[5]。目前對于潰瘍性結腸炎的治療與研究相對較多，所以其治療的方法也不斷增加，本文針對近幾年西醫的治與發展進行了探討。

1 一般性治療

強調注意休息、合理飲食和營養。對活動期患者應有充分休息，給予流質或半流飲食，待病情好轉后改為富營養少渣飲食。病情嚴重應禁食，并予完全胃腸外營養治療?；颊叩那榫w對病情會有影響，可予心理治療。腹痛給予解痙止痛藥物；為防止腹瀉脫水，可給予止瀉的藥物；如下消化道出血嚴重，應用止血藥物；對重癥有繼發感染者，靜脈給予廣譜抗生素積極抗菌治療。重癥或暴發型患者應及時糾正水、電解質平衡紊亂，貧血者可輸血，低蛋白血癥者輸注入血清白蛋白。對腹痛、腹瀉的治療，在使用抗膽堿能藥物或止瀉藥如地芬諾酯(苯乙哌啶)時宜慎重，要權衡利弊，在重癥患者應禁用，因有誘發中毒性巨結腸的危險。

2 西藥治療

UC為非特異性的炎癥，目前常使用的西藥為氨基水楊酸一類的藥物、免疫抑制劑或者是激素類的藥物，通常采用二聯、三聯等方式進行對癥治療，在短期內控制和緩解癥狀，但停藥后易復發，其復發率＞50%)，而且長期用藥不良反應多[6]，部分頑固性患者療效不夠理想。總的來看，治療潰瘍性結腸炎應用藥物治療都是對癥治療，不能從根本上起到治療的作用，因此西藥的應用并不理想。

2.1 氨基水楊酸制劑

氨基水楊酸類是治療輕、中度廣泛性UC患者或重度經糖皮質激素治療已有緩解者的一線藥物。這類制劑主要有柳氮磺胺吡啶(SASP)、奧沙拉嗪(olsalazine)、巴柳氮(balsalazide)和美沙拉嗪(mesalamine)。相關研究學者認為，其作用機制是通過腸道微生物體系的改變，黏膜內前列腺素和成改變及電解質交換；將炎性介質阻止之后合成釋放，防止黏膜淋巴細胞、中性粒細胞、肥大細胞和巨噬細胞的殺傷作用[7-8]。

2.1.1 柳氮磺胺吡啶(SASP)[9]

SASP是目前西藥治療輕、中度UC或重度經糖皮質激素治療已有緩解者的首選藥物，不適于暴發型重癥患者。該藥口服后約75%到達結腸，經腸菌分解為5-氨基水楊酸(5-ASA)與磺胺吡啶，前者滯留在結腸內與腸上皮接觸起到主要抗炎作用。用藥方法：發作期4～6g/d，分4次口服，病情完全緩解后改為2g/d，療程1～2年。其不良反應主要由磺胺吡啶引起，分為兩類，一類是劑量相關的大約30%的患者不能耐受的惡心等不良反應，餐后服藥可減輕消化道反應，另一類屬于過敏反應，包括胰腺炎、腎炎、肝炎、繼發改變精子發生短暫的男性不育癥等，因此服藥期間必須定期復查血象。ASP普通制劑，口服的情況下，將容易在小腸及胃部被吸收，這便會導致患者出現頭疼惡心等不良癥狀，并且會導致患者若無足量的藥物，難以對結腸起到作用；同時其所分解的產物，磺胺嘧啶基本上沒有治療的效果，患者吸收后會導致其出現大量的不良癥狀。80%患者服用后因不良反應而停藥，一般停藥后可恢復，一旦出現此類不良反應，應改用其他藥物。直腸栓劑可減輕不良反應，亦適用于遠端直腸型患者。柳氮磺胺呲啶則可對小腸的葉酸的吸收起到抑制的作用，甚是會導致患者出現葉酸缺乏癥，所以若長期使用應該口服補充葉酸。

2.1.2 其他5-ASA制劑或類似物

近年來國外競相出現了許多其他5-ASA制劑或類似物替代柳氮磺胺吡啶進入臨床使用，克服了全身性作用和5-ASA被近段胃、腸道吸收的缺點。①其中一類將5ASA與另一代替磺胺吡啶的載體，通過偶氮鍵相連，如另一載體為5ASA，制成雙水楊酸鹽(Disalicylate)化合物奧沙拉嗪(olsalazine)，另一載體為無活性的氨基苯丙氨酸(4-ABA)，制成巴柳氮(balsalazide)，奧沙拉嗪與巴柳氮在小腸均無明顯吸收。奧沙拉嗪口服后藥僅有不到2%被小腸吸收，98%由在結腸部位細菌裂解后成為2個分子的5-氨基水楊酸而發揮作用。奧沙拉嗪治療活動性輕中度UC是有效的，該藥應用后約對40%～80%的患者有效，一般在2～4周內發揮療效。奧沙拉嗪可刺激小腸分泌(主要是重碳酸鹽)作用，有軟化大便甚至致腹瀉的作用。奧沙拉嗪在結腸內能發揮較強的抗炎作用而毒性極低。巴柳氮在結腸經腸菌偶氮還原酶的作用下釋出5-ASA，因而與SASP療效相似，副作用發生率低[6]。針對這些較新的制劑，還可采用直腸栓劑或灌腸等方式對潰瘍性結腸炎進行治療，在臨床中取得了較好的治療效果，并且患者所發生的不良反應相對較少。據相關數據統計，針對潰瘍性結腸炎患者進行首次治療后，多會有30.6%～85.0%的患者發生復發現象。在對患者進行結腸定位釋放時，這些新制劑雖然起到了一定的效果，并且具有較少的不良反應，但是目前在國內，這些進口的制劑價格均較為昂貴，并且需要進行長期的維持治療才可，所以多數患者難以程度昂貴的費用。②另一類將5ASA通過包膜得到保護而不含載體，如美沙拉嗪(mesalamine)制劑，包膜劑主要為乙基纖維素微顆粒和樹脂丙烯酯等，制成片劑或膠囊以延緩或控制其在腸內釋放，此類制劑釋放是緩慢均勻的，不受胃腸道因素的影響，因此能更好的發揮治療效果。但是若直接采用美沙拉嗪進行口服治療話，那么其遇到胃酸后，則有可能發生可變性，多會在小腸便會被很快的吸收，達到大腸時藥效已較少，所以治療效果可能會難以達到滿意的程度。其可造成的副作用為急慢性的腎臟毒性作用。對于80%的患者來說，采用2～4.8g/d的美沙拉嗪進行治療，最終效果都是較為顯著的，但是此種藥物的價格相對較為昂貴，若可將其售價適當的降低，則可在臨床中取代SASP成為一種治療潰瘍性結腸炎的新的主要藥物。

2.2 糖皮質激素類藥物（GCS）

糖皮質激素可有效緩解炎癥性腸病的炎癥狀態。傳統GCS藥物包括強的松、地塞米松、甲強龍和氫化可的松等，目前新型GCS藥物有二丙酸氯地米松、布地奈德、巰氫可的松等。

2.2.1 傳統GCS藥物

作用機制為非特異性抗炎和調節T細胞免疫反應，對UC急性發作期有較好療效。主要作用于中、重度UC急性發作期、暴發型UC患者和慢性期患者經多種治療無效者，其次為有并發關節炎、結節性紅斑、溶血性貧血及皮膚、眼部合并癥者。重癥患者，可先予較大劑量短效或中效類激素靜脈滴注，癥狀好轉后改為強的松等長效類激素，并根據病情調節劑量，減量過程中可加用SASP。則考慮應用免疫制劑或手術治療。

2.2.2 新型GCS藥物

生物利用度低，腸道潴留多，主要用于腸道局部起作用，全身性不良反應少。布地奈德特點是水溶性，無內源性皮質醇抑制等缺點，對糖皮質激素受體有高度親和力，首次通過肝臟時90%被代謝，有高度局部表面抗炎作用。巰氫可的松局部給藥時，抗炎能力高于氫化可的松，對血清皮質醇的水平或垂體-腎上腺皮質功能無影響，但少數患者有藥物引起的肛門刺激征，尤其適用于遠端UC。此類藥物不良反應少，但停藥后仍有一定的復發率。

2.2.3 促腎上腺皮質激素

促腎上腺皮質激素可對內源性皮質激素起到促進產生的作用，可在一定程度上加強內源性皮質激素本身所具備的抗炎水平。據相關報道顯示，每隔一天或每天進行一次20～40mg的促腎上腺皮質激素，便可以對UC患者的臨床癥狀起到明顯的改善作用，若其同時與環孢素進行使用，那么臨床效果更好，且不易復發，可用于激素治療無效或療效不明顯者。

2.3 免疫抑制劑

該類藥物主要通過干擾嘌呤的生物合成或作用于免疫反應的某一點而發揮免疫抑制作用。免疫抑制劑主要用于水楊酸制劑或糖皮質激素治療無效及糖皮質激素毒性反應或長期持續依賴使用糖皮質激素的患者。免疫抑制劑由于具有細胞毒性作用，長期應用可引起肝、腎毒性，骨髓造血功能有影響等嚴重后果，需謹慎用藥[7]。

2.3.1 早期UC治療中免疫抑制劑的應用

在UC早期的質量中，常使用的免疫抑制劑為甲氨蝶呤MTX、硫唑嘌呤AZA以及巰嘌呤6-MP等。其中后兩種的作用機制為通過對細胞的增殖進行抑制，對二氫葉酸還原酶進行抑制，從而對DNA的合成起到阻礙的作用。AZA起效緩慢，需用藥3～6個月后才有良好反應。6-MP治療UC的總有效率為58%～87%，但是患者停止治療后，則出現了復發情況，復發率為87%，所以在緩解期，應對患者進行維持治療，期間若患者難以耐受，則可選擇使用MTX進行治療。MTX對難治性UC有效，亦可用于緩解期UC的治療[8]。但是一般情況下，這些藥物具有較大的毒性，治療效果較為緩慢，最嚴重的不良反應為對患者的骨髓起到抑制作用，同時還可引起患者出現法人、過敏、惡心及肝炎等不良反應，所以這些藥物在臨床的應用中具有一定的限制性。

3 手術治療

一般在其他方法治療效果不是很好的情況下，很多患者都會選擇手術治療。資料統計，有20%～30%的患者內科治療無效或出現并發癥，需手術治療。潰瘍性結腸炎手術治療的適應證是：①在結腸穿孔或者將要穿孔的情況下；②在患者大量便血時；③在出現中毒性巨結腸的時候；④爆發性發作時；⑤病程時間較長并且反復發作時；⑥懷疑有癌變發生時；⑦腸外并發癥比較嚴重時。手術治療的并發癥：①手術治療會把患者的大部分病變的結腸切除，這樣患者的消化功能就可能會受到嚴重的影響，食物不能完全被消化，容易在腸道內堆積成殘渣，易誘發炎癥。②手術治療后還會有腹部常見并發癥的發生，主要是營養不良、水電解質丟失過多等現象。

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