24例體外膜肺氧合輔助下序貫式雙肺移植術(shù)的配合

周麗萍 盛 玲 王鳳珠

（無錫市人民醫(yī)院，江蘇 無錫 214023）

24例體外膜肺氧合輔助下序貫式雙肺移植術(shù)的配合

周麗萍 盛 玲 王鳳珠

（無錫市人民醫(yī)院，江蘇 無錫 214023）

目的 總結(jié) 24 例體外膜肺氧合 (ECMO)輔助下序貫式雙肺移植的手術(shù)配合體會(huì)。方法 回顧性分析體外膜肺氧合輔助下序貫式雙肺移植術(shù)中各小組環(huán)節(jié)配合要點(diǎn)。結(jié)果 24 例 ECMO 輔助下完成的序貫式雙肺移植患者，ECMO 轉(zhuǎn)流后氧合改善，手術(shù)全程生命體征平穩(wěn)，手術(shù)經(jīng)過順利。結(jié)論 ECMO 輔助下序貫式雙肺移植的手術(shù)配合中，充分的術(shù)前準(zhǔn)備、迅速安全的體位安置、合理分工密切的手術(shù)配合、防感染措施的有效落實(shí)、嚴(yán)密的巡視與觀察是護(hù)理配合的關(guān)鍵所在。

體外膜肺氧合；雙肺移植；護(hù)理配合

體外膜肺氧合(ECMO)是搶救垂危患者生命的新技術(shù)，具有增加患者耐受力、降低手術(shù)難度、減少移植肺水腫、避免常規(guī)體外循環(huán)缺點(diǎn)和簡(jiǎn)化圍術(shù)期氣道管理等特點(diǎn)[1,2]，應(yīng)用于肺移植手術(shù)，可提高移植肺成活率。而且ECMO不需要胸腔內(nèi)插管，不會(huì)影響術(shù)中胸腔視野。這樣更容易完成不橫斷胸骨雙側(cè)前胸切口下的雙肺移植[3]。我院自2008年1月至2011年12月在ECMO輔助下完成的序貫式雙肺移植手術(shù)24例，所有患者ECMO轉(zhuǎn)流后氧合改善，手術(shù)全程生命體征平穩(wěn)，手術(shù)經(jīng)過順利。效果滿意，現(xiàn)將護(hù)理配合體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

24例在ECMO輔助下完成的序貫式雙肺移植手術(shù)的患者中男性14例、女性10例，年齡23～70歲，平均(49.46±11.51)歲。其中肺間質(zhì)纖維化12例，支氣管擴(kuò)張6例，慢性阻塞性肺疾病1例，特發(fā)性肺間質(zhì)性肺炎4例，閉塞性細(xì)支氣管炎1例。

1.2 手術(shù)方法

患者全麻后取仰臥位，先行右下肢股動(dòng)靜脈插管建立ECMO，第一側(cè)手術(shù)體位采取90°側(cè)臥位，第二側(cè)采取半側(cè)臥位。手術(shù)切口采用雙側(cè)前外側(cè)切口不橫斷胸骨。進(jìn)胸后，常規(guī)游離肺動(dòng)脈、肺靜脈、支氣管，并試阻斷肺動(dòng)脈，而后行全肺切除，將修整好供肺按支氣管、肺動(dòng)脈、肺靜脈的順序與受體分別進(jìn)行吻合。第一側(cè)肺移植完畢，暫不關(guān)胸以無菌棉墊、薄膜巾覆蓋傷口。患者平臥，觀測(cè)各項(xiàng)指標(biāo)滿意，擺放第二側(cè)手術(shù)體位，同法進(jìn)行病肺切除和供肺移植，兩側(cè)胸腔徹底止血、放置胸管后逐層關(guān)胸。患者取放平臥位，根據(jù)移植肺的氧合情況和血流動(dòng)力學(xué)的平穩(wěn)程度決定是否撤除ECMO。撤除時(shí)先流量減半，0.5h后停止轉(zhuǎn)流，拔除股動(dòng)靜脈插管并修補(bǔ)股動(dòng)靜脈。如果移植肺氧合欠佳血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)則ECMO繼續(xù)維持。

2 護(hù)理配合要點(diǎn)

2.1 建立靜脈通道，留置胃管，協(xié)助麻醉師全麻插管后，留置導(dǎo)尿管并接精密尿袋。協(xié)助麻醉師行頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈穿刺置管及Swan-Ganz導(dǎo)管的置入、橈動(dòng)脈穿刺置管，連接好各種有創(chuàng)監(jiān)測(cè)并整理妥當(dāng)各種導(dǎo)管。

2.2 手術(shù)床上放置控溫毯和棉墊，注意保暖和固定，避免受涼和墜床。患者平臥位，右下肢屈曲外展約45o，在膝部及外踝墊軟枕，注意固定，防止術(shù)中移位影響手術(shù)操作。

2.3 常規(guī)消毒鋪巾，鋪巾時(shí)不使用有孔大單，方便ECMO管道的連接和更換手術(shù)體位。

2.4 右腹股溝縱形切開，游離阻斷股動(dòng)脈、股靜脈，先后作股動(dòng)脈、股靜脈插管。注意ECMO穿刺針、導(dǎo)絲、擴(kuò)張管、插管均需用肝素水沖洗，導(dǎo)引鋼絲很長(zhǎng)需避免打折和彈出污染。阻斷管處的蚊式鉗用棉墊包裹不外露，防止使用電刀時(shí)與皮膚接觸而引起灼傷。ECMO管道長(zhǎng)固定時(shí)避免打折受壓同時(shí)也需避免壓迫皮膚。

2.5 放置側(cè)臥位時(shí)頭部、肩、臀保持水平、胸下墊軟枕抬高，下位上肢固定于擱手架上，上位上肢懸掛固定在頭架上，兩側(cè)骨盆以骨盆固定架妥善固定，下肢上腿彎曲、下腿伸直，與麻醉師、手術(shù)醫(yī)師、灌注師一起擺放體位，避免氣管插管移位，頸、胸受壓，ECMO管道打折受壓和管道壓迫皮膚。

2.6 進(jìn)行第二側(cè)移植時(shí)，取半側(cè)臥位，患者平臥，術(shù)側(cè)墊高30°～45°，巡回護(hù)士和灌注師協(xié)調(diào)注意ECMO管道的保護(hù)，避免管道拖拉、打折和壓迫患者皮膚。術(shù)中注意根據(jù)手術(shù)進(jìn)展及時(shí)左右調(diào)整床位角度，使術(shù)側(cè)抬高更利于手術(shù)操作。

3 結(jié) 果

24例患者在ECMO輔助下順利完成序貫式雙肺移植手術(shù)，手術(shù)配合密切。20例手術(shù)結(jié)束即刻撤除ECMO，4例因移植肺氧合欠佳血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)ECMO帶回ICU繼續(xù)維持。

4 討 論

4.1 充分的術(shù)前準(zhǔn)備

雙肺移植手術(shù)患者病情較重，手術(shù)室護(hù)士應(yīng)在術(shù)前認(rèn)真參加術(shù)前討論會(huì)，了解手術(shù)全過程，仔細(xì)檢查所備用物是否齊全完好。評(píng)估患者的心理狀態(tài)和一般狀況，估可能發(fā)生的意外，做到手術(shù)配合萬無一失，保障病人的安全、手術(shù)的順利。

4.2 迅速安全的體位安置

ECMO輔助下完成的序貫式雙肺移植手術(shù)，由于手術(shù)的需要術(shù)中會(huì)出現(xiàn)多次改變體位的情況，而且因?yàn)槭中g(shù)時(shí)間長(zhǎng)及供肺的冷缺血時(shí)間的限制，需要我們安放體位時(shí)能合理快速，保護(hù)得當(dāng)。側(cè)臥位時(shí)在腋下和髖部墊以啫喱體位墊，骨盆支架處墊以軟枕避免支架直接接觸皮膚而引起灼傷和擠壓傷，懸掛于頭架上的上肢套棉手筒后用彈力繃帶固定，ECMO管道和皮膚接觸的地方襯以棉墊，并以繃帶固定防止移位。體位安置完畢，再次確認(rèn)肢體無過度外展和受壓，避免臂叢神經(jīng)、橈神經(jīng)、腋神經(jīng)、腓總神經(jīng)受壓。術(shù)中搖床時(shí)應(yīng)緩慢并告之術(shù)者，保證手術(shù)安全。變換體位時(shí)，麻醉師、手術(shù)醫(yī)師、灌注師共同參與，避免氣管插管移位，頸、胸受壓，ECMO管道打折受壓和管道壓迫皮膚。

4.3 合理分工密切配合

成立專門的手術(shù)配合小組，取肺、修肺、移植明確分工，選擇責(zé)任心強(qiáng)、技術(shù)熟練、心理素質(zhì)好，反應(yīng)迅速敏捷的護(hù)士。術(shù)中要精力集中，減少詢問，關(guān)注手術(shù)的每個(gè)進(jìn)程做出積極的反應(yīng)。保證物品的供應(yīng)，例如多次變換體位需要多套無菌敷料。熟練掌握各種儀器設(shè)備的使用，對(duì)術(shù)中可能出現(xiàn)的心臟停搏、心室顫動(dòng)、緊急建立CBP等意外能主動(dòng)配合急救，做到忙而不亂。

4.4 防感染措施的有效落實(shí)

感染是肺移植手術(shù)中最主要死亡原因之一，肺與大氣相通，接受移植受體，隨時(shí)存在感染機(jī)會(huì)，術(shù)后都接受防治感染治療，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，杜絕感染發(fā)生極為重要[4]。無論是修整供肺還是移植供肺，選擇相鄰的兩間百級(jí)層流的手術(shù)間。由于肺是有菌手術(shù)，而建立ECMO是無菌手術(shù)，所以器械、敷料、均需要分開使用，避免術(shù)后無菌切口的感染。術(shù)中嚴(yán)禁人員隨意進(jìn)出，參觀學(xué)習(xí)的人員可通過示教室的攝像系統(tǒng)來了解手術(shù)，防止交叉感染。ECMO的應(yīng)用還可能增加感染機(jī)會(huì)，對(duì)于術(shù)前或術(shù)后持續(xù)使用ECMO輔助的患者，有必要適當(dāng)加強(qiáng)抗感染治療，以免出現(xiàn)感染并發(fā)癥[5]。其中長(zhǎng)期使用ECMO輔助的患者在EMCO輔助轉(zhuǎn)流期間安排在層流ICU單人病房，予靜脈抗生素應(yīng)用，有效避免了感染的發(fā)生。

4.5 加強(qiáng)巡視與觀察

對(duì)是患有慢性阻塞性肺疾患病人，特別要注意協(xié)助麻醉觀察通氣狀況，因?yàn)榉未笈萜屏寻l(fā)生氣胸可導(dǎo)致循環(huán)衰竭的危險(xiǎn)。病人突然出現(xiàn)不明原因的心率加快，血壓、SpO2下降，氣道阻力逐漸升高，應(yīng)考慮到發(fā)生了張力性氣胸之可能，處理的唯一辦法是胸腔高位閉式引流，要提前準(zhǔn)備好胸腔閉式引流裝置。注意調(diào)節(jié)體溫，尤其在供肺植入時(shí)隨時(shí)調(diào)節(jié)變溫毯溫度，配備足量血液，并正確記錄出入量。

4.6 慎密細(xì)致的轉(zhuǎn)運(yùn)交接

手術(shù)結(jié)束與麻醉師、灌注師、手術(shù)醫(yī)師共同保護(hù)好多路管道系統(tǒng)，確保移植病人轉(zhuǎn)運(yùn)安全和ICU護(hù)士做好各項(xiàng)監(jiān)測(cè)。

[1]MolsG,LoopT,GeigerK,et al.Extracorporeal membrane oxygenation: a ten-year experience[J].AmJ Surg,2000,180(1):144-154.

[2]Mendeloff EN,Huddleston CB,Mallory GB,et al.Pediatric and adult lung transplantation for cystic fibrosis[J].J Thorac Cardiovasc Surg,1998,115(11):404-413.

[3]朱幸諷,陳靜瑜,鄭明峰,等.體外膜肺氧合在原發(fā)性及繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓肺移植中的應(yīng)用[J].中華器官移植雜志,2010,31(8):463.

[4]劉桂卿,黃瑞萍,孫妃娥,等.肺移植圍手術(shù)期患者的護(hù)理實(shí)踐與探索[J].現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)生物工程學(xué)雜志,2003,9(1):35.

[5]鄭明峰,陳靜瑜,朱幸諷,等.體外膜肺氧合在肺移植圍手術(shù)期的應(yīng)用30例[J].中華器官移植雜志,2011,32(1):31.

24 Cases in Vitro Membrane Lung Oxygenation Auxiliary Next Sequential Type Double Lung Transplantation to Cooperate

ZHOU Li-ping, SHENG Ling, WANG Feng-zhu
(Wuxi People's Hospital, Wuxi 214023, China)

ObjectiveTo summarize 24 cases the in vitro membrane oxygenation and help oxygen sequential type double lung transplant surgery with experience.MethodsRetrospective analysis in vitro membrane lung and auxiliary oxygen sequential type double lung transplantation in each group link cooperates points.Result24 cases under ECMO’s help finish of sequential type double lung transplant patients,after ECMO’s help oxygen and improved, the stable operation life signs, Operation process smoothly.ConclusionThe ECMO auxiliary sequential type double lung transplant surgery in the cooperation, sufficient preoperative preparation, rapid safety posture resettlement, rational division of work closely with surgery, the effective implementation of the measures to prevent infection, strict patrol and observation is the key to cooperate with care. cooperate with care to the key is strict patrol and observation.

ECNO; Double lung transplant; Experience with

R563

：B

：1671-8194（2013）03-0036-02