腹腔鏡膽囊切除術并發癥的分析與防治體會

李 波* (太原市萬柏林區中心醫院普外科，山西 太原 030024)

腹腔鏡膽囊切除術并發癥的分析與防治體會

李 波* (太原市萬柏林區中心醫院普外科，山西 太原 030024)

目的 研究分析腹腔鏡膽囊切除術（LC）并發癥的原因，探討如何減少和預防腹腔鏡膽囊切除術并發癥的發生。方法 回顧性分析2011 年 1 月至 2012 年 1 月 351 例膽囊疾病患者行腹腔鏡膽囊切除術的臨床資料。結果 351 例腹腔鏡膽囊切除術，發生膽漏 4 例，膽道損傷2例，腹腔出血1例，皮下氣腫1例，結石殘留2例，腹腔膿腫2例，術后嘔吐4例，膽絞痛1例，經采取正確的治療方法和護理策略，患者均治愈出院。結論 嚴格掌握手術適應證，熟練掌握手術技術，術中仔細操作，特別要注意 Calot三角解剖變異，適時中轉開腹，術后嚴密觀察病情變化，加強術后護理，及時發現術后并發癥并正確處理。

膽囊切除術；腹腔鏡；并發癥；預防

腹腔鏡膽囊切除術（LC）因創傷小、痛苦少、恢復快和美容效果好等諸多優點，目前已被公認為一種安全、可靠的治療膽石癥的方法[1]。隨著腹腔鏡微創技術的發展，行腹腔鏡膽囊切除術已經成為膽囊良性疾患的首選方法。但是由于各種原因，任何對機體創傷的操作均可造成不良反應，行腹腔鏡膽囊切除術可能會出現多種不適及并發癥[2]。2011年1月至2012年1月，我科開展LC手術351例，術后出現并發癥17例（4.8%），現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組351例，男239例，女112例，平均年齡45歲。其中膽囊結石314例，急性膽囊炎16例，慢性膽囊炎13例，膽囊息肉8例。手術時間50～70min，平均住院時間5.4d。

1.2 方法

351例患者均在氣管插管全身麻醉下經四孔法或三孔法完成腹腔鏡膽囊切除術：經臍下進套管針充二氧化碳氣腹后觀察上腹部情況，若無明顯異常則分離膽囊三角，游離膽囊血管后鈦夾或生物夾夾閉，之后游離出膽囊管匯入膽總管處0.5cm夾閉后切斷，分離膽囊床切除膽囊，由劍突下切口取出。

2 結 果

351例LC手術患者發生各種并發癥17例，其中膽汁漏4例，膽道損傷2例，腹腔出血1例，皮下氣腫1例，結石殘留2例，腹腔膿腫2例，術后嘔吐4例，膽絞痛1例。無死亡病例。發生并發癥的患者經及時正確的處理后均好轉出院。

3 討 論

3.1 膽汁漏

膽汁漏是腹腔鏡膽囊切除術最常見的并發癥[3]，大多是由于肝外膽管損傷，膽囊管殘端鈦夾脫落，膽囊管殘端被電凝鉤燒灼壞死，膽囊管壁被電凝鉤燒灼至壞死穿孔，副肝管損傷，迷走膽管損傷，膽囊床毛細膽管滲漏，醫源性膽管損傷等[4]。針對這一問題，術后可嚴密觀察患者疼痛，若患者出現腹部疼痛，疼痛范圍廣，呈持續性，則可能預示患者腹腔內有膽汁漏出，造成腹膜刺激征，此時應及時做好二次手術的準備；或者在術中放置腹腔引流管，保守治療，避免了因膽漏再次手術的風險。膽漏發生后最重要的是確定有無膽管損傷，十二指腸鏡下逆行膽道造影可明確診斷，并可行內鏡十二指腸乳頭括約肌切開或鼻膽管引流，這對膽漏患者是很好的治療措施。為預防此類并發癥的發生應避免術中損傷膽管，膽囊管放置鈦夾是應準確、牢固，熟練掌握Calot三角的解剖層次。

3.2 膽道損傷

膽道損傷主要是由于以下因素造成。①術者經驗不足，氣腹建立不當等導致手術視野不佳，盲目電凝切斷和止血。②盲目使用鈦夾鉗閉膽囊管，誤夾膽管部分側壁，引起膽管狹窄。③中轉開腹不及時，當為膽囊急性炎癥時，與周圍組織粘連嚴重，calot三角區解剖不清導致膽總管的損傷[5]。因此為了減少膽道的損傷，首先我們應熟練掌握手術技巧，充分暴露術野，仔細觀察并認清膽囊管、膽總管、肝總管之間的關系，不盲目夾閉或切斷膽囊管；膽囊三角處盡可能采用鈍性分離，對粘連嚴重的患者，應初步判斷粘連的范圍、牢固程度，于安全區域仔細分離，避免膽管結構的損傷，如膽囊三角為冰凍樣粘連，則不要強行解剖出膽囊管，宜采取逆行膽囊切除術，于明確的膽囊管處予以夾閉，殘留的膽囊黏膜電凝燒灼即可；電凝止血時要注意盡量遠離肝總管，緊貼膽囊床進行，同時要注意電凝刀的電流量大小要適宜；對由于炎癥粘連嚴重，腹腔鏡無法看清解剖結構時應及時中轉開腹手術。

3.3 腹腔出血

出血是腹腔鏡肘囊切除術中最兇險、最緊急的情況，多見于膽囊動脈損傷出血、膽囊動脈后支撕裂出血、肝包膜撕脫后出血、網膜及腸系膜血管損傷、肝床出血等，一旦發生血管損傷后出血[6]。出血原因：①將膽總管誤認為是膽囊管時可將肝右動脈損傷；②當膽囊動脈出現解剖變異時，而術中又未仔細探查解剖結構；③建立氣腹過程中損傷了網膜及腸系膜血管。因此在術中要仔細觀察calot三角的解剖結構，輕柔鈍性分離膽囊管與肝總管；術中不能盲目電凝止血，正確選擇放置腹腔引流管的時機與位置；術后密切監測患者血壓有無下降、面色蒼白或腹腔引流液液量及顏色，若患者出現血壓下降、面色蒼白、腹腔引流出大量血性液體時應及時采取補救措施。

3.4 皮下氣腫

皮下氣腫多發生于頸部、胸部，多發生在術后1～2d，在頸部、胸部出現酸痛，皮下氣腫有時肉眼可見。患者出現皮下氣腫一方面見于在建立二氧化碳氣腹過程中氣腹針未進入腹腔，留置在腹膜外導致二氧化碳氣體充在皮下組織內；另一方面見于術中氣腹壓力過大，手術時間持續過長，二氧化碳氣體向皮下組織擴散引起皮下氣腫。針對這一現象，在建立二氧化碳氣腹過程中，要將腹壁充分提起，術者應有明顯的落空感，然后讓氣體均勻進入腹腔；術者在手術過程中應當增加手術熟練度，盡量縮短手術時間，手術結束后一定要將患者腹腔內二氧化碳氣體清除干凈，減少二氧化碳潴留，嚴格控制二氧化碳氣腹壓力能夠預防此類并發癥。

3.5 膽道結石殘余

術后膽道殘余結石的原因：①在進行腹腔鏡膽囊切除術時未對膽總管進行詳查；②由于B超或CT檢查的局限在術前未能發現膽總管的結石；③由于結石過小手術過程中落入膽總管。腹腔鏡膽囊切除術后患者出現黃疸、發熱、腹痛等情況時，應及時做相關檢查，以明確是否有膽道殘留結石。預防措施：凡是出現過黃疸的患者，B超提示膽總管增粗的需進一步行CT或MRI檢查，排除膽總管結石；術中發現膽總管增粗的患者應行膽管造影或聯合膽道鏡膽道探查以減少此類并發癥的發生。

3.6 腹腔膿腫

腹腔膿腫多見于膽囊窩及溫氏孔處有過多血液、血塊殘留及膽汁殘留所致，腹腔鏡膽囊切除術是相對有手術，如術中膽囊床及溫氏孔血凝塊、血液清理不徹底，膽汁清理不徹底，血液是細菌良好培養基，細菌可以在血液內滋生，周圍組織粘連包裹而形成腹腔膿腫。因此，要注意在手術結束時要盡可能清理溫氏孔及膽囊床、肝下殘留液體，同時可放置腹腔引流管以防止腹腔膿腫的發生。

3.7 術后嘔吐

術后嘔吐是腹腔鏡膽囊切除術后常見的并發癥，主要是由麻藥刺激、術前胃腸道內食物殘留，以及手術過程中，腹腔內注入的二氧化碳對患者胃腸道刺激所致。針對嘔吐的發生，主要以預防為主。麻醉前禁食禁飲一定要達到8h，減少胃腸道食物殘留，而且一定要插入胃管，降低胃腸道壓力。術中嚴格控制腹腔內二氧化碳壓力，防止因二氧化碳壓力過高，導致二氧化碳對患者腹腔內臟器及胃腸道造成刺激，同時手術完畢的時候一定要將患者腹腔內殘留的二氧化碳清除。這樣可以明顯減少術后嘔吐的發生。

3.8 膽絞痛

原因是膽囊床積液刺激膽管痙攣，膽囊切除術后膽總管壓力增高，致Oddi括約肌的收縮擴張紊亂引起膽道痙攣。①預防和治療：術中放置腹腔引流管并保持通暢，出現膽道痙攣．可肌注阿托品0.5mg、魯米那0.1mg，行第2～3腰椎或第3～4腰椎間隙腰硬聯合麻醉。②鎮痛方法：絞痛可用解痙藥物治療。

4 結 論

腹腔鏡膽囊切除術術后有一定的并發癥，因此術前嚴格掌握手術適應證，術者高度重視膽囊三角區的解剖變異，仔細操作，不盲目切斷、夾閉，根據病情適時中轉開腹，術后密切觀察患者病情變化及腹腔引流管的情況，及早發現并發癥并予以處理，可有效防止并發癥的發生，提高手術質量。

[1]雷海錄,張康泰,陳勇,等.單中心18726例腹腔鏡膽囊切除術并發癥分析及預防處理對策探討[J].中華肝膽外科雜志,2003,9(2):79-81.

[2]劉秀芳,張小娟.腹腔鏡鏡膽囊切除術后并發癥的相關因素分析[J].中國實用醫刊,2011,38(13):110-111.

[3]巴明臣,毛靜熙,陳訓如,等.腹腔鏡膽囊切除術后膽漏的原因及對策[J].中華普通外科雜志,2004,19(2):77-78.

[4]Richardson MC,Bell G,Fullarton GM.Incidence and nature of bile duct injuries following laparoscopic cholecystectomy:An audit of 5913 cases[J].Br J Surg,2005,83(10):1356-1360.

[5]王宏光,陳訓如,羅丁,等.腹腔鏡膽囊切除術13000例的并發癥分析[J].中華普通外科雜志,2006,21(3):167-168.

[6]宋世兵,袁炯,修典榮,等.5044例電視腹腔鏡膽囊切除術的臨床分析[J].中華肝膽外科雜志,2004,10(11):736-738.

Analysis and Prevention of the Complications of Laparoscopic Cholecystectomy

LI Bo
(Department of General Surgery, Bailin District Central Hospital of Taiyuan, Taiyuan 030024, China)

ObjectiveTo analyze the reason of complications in cholecystectomy(LC), and to explore ways of reducing and preventing the incidence of complications.MethodsThe clinical data of 351 patients receiving LC was analyzed retrospectively.ResultsIn 351 patients of LC,4 cases of bile leakages,5 cases of extra-hepatic bile duct injury,1 case of abdominal bleeding,1 case of subcutaneous emphysema,2 cases of residual bile duct stones,2 cases of peritoneal abscess,4 cases of postoperative vomiting, 1 case of cholecystalgia, to take the correct treatment and nursing care strategy, the patients were cured and discharged.ConclusionsStrict control of surgical indications, master the surgical technique, be careful in operation, with particular attention to the anatomical variation of che Calot triangle, timely laparotomy, close observation of changes in condition after the surgery, early detection of complications and deal with it correctly.

Cholecystectomy; Laparoscopic; Complications; Prevetion

R657.4

：B

：1671-8194（2013）03-0023-03

*通訊作者：E-mail：xiaoxiaowuqi@126.com