左卡尼汀在尿毒癥中的臨床應用

唐敏

1 左卡尼汀的結構特點

它是一種低分子量的化合物, 是長鏈脂肪酸進行β-氧化所必需的物質, 能促進降解蛋白、抗氧化、細胞膜保護等作用, 同時, 它可以促進ATP的產生而提供能量［1,2］。左卡尼汀有兩種來源：一是從食物中攝取, 二是內源性合成.左卡尼汀大部分以游離狀態存在, 在骨骼肌和心臟中含量高。在肝臟、腎臟中有約1.5%左右, 在紅細胞和血漿中約占1%。男性較女性含量高約10%～20%, 說明它的水平與性別和年齡有關。當然還與機體內合成、重吸收以及組織內外的轉運和排泄, 與飲食中攝取多少等有關。因此左卡尼汀對于腎臟在代謝平衡方面起著作用。游離左卡尼汀在腎臟中會被優先重吸收, 使血漿中的游離左卡尼汀在生理需要水平保持一定的平衡, 這說明左卡尼汀在腎臟中重吸收量大于90%。

2 尿毒癥患者中左卡尼汀含量的特點

尿毒癥患者由于腎功能衰竭, 其排泄和內分泌功能嚴重受損耗, 因而腎臟合成左卡尼汀量降低。有時患者出現食欲不振、乏力, 惡心、嘔吐等癥狀, 這是由于此類患者酸堿平衡失調及體內毒素的不斷蓄積造成的, 同時尿毒癥患者有很多導致左卡尼汀量減少的因素, 如需要低優質蛋白飲食, 因而使含有豐富左卡尼汀的很多食物(如: 乳制品、肉類等)攝入不足, 從而導致左卡尼汀量從食物中攝取量減少。由于左卡尼汀優良的水溶性, 與血漿蛋白結合不容易, 分子量小,所以尿毒癥患者在血液透析過程中左卡尼汀被大量清除, (每次透析過程中大約可清除50%～70%的基礎值, 而正常人腎臟對左卡尼汀的清除率為1～3 ml/min, 而血透期間血漿左卡尼汀的清除率為130 ml/min, 從而使血漿和組織中的左卡尼汀濃度減少。

科研發現,血液透析患者透析前時的左卡尼汀水平遠低于健康人內源性LC水平, PLC為(0.66±0.04)μmol/L, ALC為(5.9±0.7)μmol/L, 血漿左卡尼汀平均為15.1 μmol/L左右,在血液透析結束后血漿左卡尼汀有80%左右水平降低量。有研究表明, 一個透析周期內, 使游離左卡尼汀從血漿中丟失大約75%左右, 左卡尼汀在骨骼肌和血漿中的濃度相應減少, 上一次血液透析的損失量不能從食物中攝取得到充分補充,故而出現左卡尼汀缺乏的臨床癥狀90%左右是出現在透析3個月的患者中。L-CN儲備的不斷減少, 使心臟損害、透析所致低血壓、血液透析患者的營養不善及惡性心律失常等疾病被告誘發并進一步加重, 嚴重影響患者的生存質量和生存率, 從而使透析耐受性降低。

3 左卡尼汀在尿毒癥患者中的臨床應用

3.1 脂類代謝得到改善 左卡尼汀體內缺乏時非脂類物質碳水化合物和蛋白質等的利用增加而脂肪的利用減少, 因而它是重要因子—在脂肪酸代謝中。有研究表明, 對20例維持性血液透析患者靜滴左卡尼汀持續6個月后(15 mg/kg, 3次/d),血漿左卡尼汀水平從(62.3±16.7)mmol/L～(111.3±11.2)mmol/L。血透后體內高密度脂蛋白水平明顯增加, 左卡尼汀損失量不明顯, 脂代謝異常得到明確改善, 血清膽固醇、低密度脂蛋白水平明顯降低［3］。因此, 給予充足的左卡尼汀, 使長期進行血液透析的尿毒癥患者可以使脂肪利用增多,使蛋白質分解代謝降低, 對動脈硬化及高脂血癥的發生有一定的預防作用。

3.2 機體營養得到改善 進行長期血液透析的尿毒癥患者因為對飲食的嚴格限制(低優質蛋白飲食)及胃腸道反應,營養不良發生率可達到18.5%～56.5%, 其營養狀態相對較差。很多研究已證實, 營養不良和繼之而來的并發癥是維持性血液透析尿毒癥患者死亡的重要原因之一。而左卡尼汀的缺少則會加重營養不良, 繼而產生惡性循環。有研究發現, 血液透析的病人在堅持應用3個月左卡尼汀治療后, 其轉鐵蛋白濃度、血漿白蛋白、血紅蛋白比治療前均有較大提高, 透析所致的不良反應也顯著降低, 患者的癥狀及體征明顯改善［2］。

3.3 腎性貧血得到改善 腎性貧血由多種病因所致, 但它是尿毒癥患者在臨床上最主要的臨床表現之一, 主要原因是促紅細胞生成素的明顯減少, 其次是紅細胞質量差, 生存時間減少, 再次, 腎性貧血的另一重要原因是左卡尼汀缺乏［4］。作者把79例血液透析4周以上的患者隨機分成治療組39例,對照組30例, 均給予治療組加左卡尼汀, 促紅細胞生成素采用保守治療, 三個月以后, HCT及Hb對照治療組升高顯著高于對照組, 血壓增高發生率治療組與對照組相比明顯降低。

3.4 心力衰竭癥狀得到改善 心力衰竭是尿毒癥患者主要的致死原因之一, 是尿毒癥的常見并發癥的之一, 其表現如甲狀旁腺激素水平升高、水鈉潴留、尿毒癥毒素蓄積、電解質酸堿平衡失調、貧血致心肌缺血缺氧, 均可以引起血流動力學改變, 說明其發病機制復雜。近年來, 許多研究資料已證實心衰是由于能量代謝平衡被破壞或心肌能量供應不足,心肌功能受損、心肌細胞結構異常, 使心肌代謝性負荷過重所致的心肌病。左卡尼汀不但能增加心肌的能量供應、使氧自由基被清除, 還可以通過抑制心肌組織中TGF-β1的生成,從而抑制心室重構［5］。有人曾對113名左室射血分數減少的血液透析患者進行實驗研究, 對其應用常規治療再加左卡尼汀治療, 由于左卡尼汀可促進紅細胞向組織內釋放氧而改善心肌供血。以上患者每次透析后連續6個月給左卡尼汀靜脈1.0g, 并檢測左心功能。最后得出結論左卡尼汀可以改善心衰的臨床癥狀, 提高左心功能。。

3.5 血液透析相關性低血壓得到改善 透析相關性低血壓是血液透析患者又一常見并發癥。指患者于透析后出現連續心慌、嘔吐蒼白(面色)、頭暈、乏力、胸悶、黑蒙、惡心等癥狀, 且透析1 h后收縮壓<90 mmHg或平均動脈壓較前下降30 mmHg, 其發生率為40%左右。其發病的主要原因有感染、電解質紊亂、缺血性心臟病、心力衰竭、反射性交感神經抑制心律失常、心包炎和自主神經功能紊亂等。透析過程中左卡尼汀被透析掉和內源性左卡尼汀合成減少,進而造成細胞損傷神經及細胞膜不穩定,也是引起低血壓的原因。經過臨床對12例血透中時常出現低血壓的患者進行提前1周的血透, 然后隨機分為2組, 每組6例, 分別為左卡尼汀組和標準血液透析組, 左卡尼汀組為靜脈注射左卡尼汀1.0 g,在血液透析結束后, 共觀察12周。結論是左卡尼汀治療能有效減少血液透析中低血壓的發生率［6］。

3.6 改善骨骼肌癥狀 長期血液透析的患者因為缺鈣及脫水, 出現肌肉疼痛、肌無力、肌肉陣攣、肌疲勞等骨骼肌癥狀的機率明顯增加, 同時也和左卡尼汀的缺乏有關。有研究表明, 補充左卡尼汀后, 血透的尿毒癥患者其骨骼肌癥狀得到明顯改觀, 發作次數亦明顯降低, 而在癥狀發作時立即給予左卡尼汀可以迅速改善癥狀, 但停藥后可復發, 說明患者出現的骨骼肌癥狀與左卡尼汀缺乏緊密相關。

綜上所述, 左卡尼汀的臨床應用對慢性腎衰竭患者有重要的臨床意義, 它在改善心力衰竭、脂代謝、營養不良、血液透析相關性低血壓、腎性貧血、肌無力等骨骼肌癥狀等方面均具有明顯的作用, 它能改善慢性腎衰竭患者的生活質量。

［1］王旭瑞, 王丹鳳.左卡尼汀的臨床應用進展.北方藥學, 2012,9(2): 64.

［2］何勇, 鄭強蓀, 張錄興, 等.左旋卡尼汀治療慢性充血性心力衰竭的療效觀察.心臟雜志, 2005, 17(1): 49-51.

［3］李青華, 謝海英, 何劍零, 等.關于左卡尼汀改善血透患者營養及微炎癥狀況的Meta分析.中國中西醫結合腎病雜志,2012, 12: 1091.

［4］陸明, 游茂翔.左卡尼汀聯合重組人促紅細胞生成素治療腎性貧血.中國當代醫藥, 2011, 18(3): 15.

［5］唐瑞康.左卡尼汀治療心血管疾病的臨床應用.當代醫學,2012, 18: 22.

［6］文琪, 蘇東東.左卡尼汀治療血液透析中低血壓臨床觀察.藥物流行病學雜志, 2011, 20(7): 331.