應用利伐沙班預防人工髖關節置換術后下肢深靜脈血栓形成的療效觀察

崔東偉 翟立紅

下肢深靜脈血栓形成是人工髖關節置換術后最常見的并發癥之一, 起病隱匿, 臨床癥狀不明顯, 如不采取預防措施,其發生率為40%～60%, 約0.5%～2%發生肺栓塞導致死亡［1,2］。吉林省通化市中心醫院從2011年9月～2013年10月應用口服利伐沙班預防人工髖關節置換術后下肢深靜脈血栓形成,取得良好療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 髖關節置換術56例, 其中股骨頸骨折45例,股骨頭壞死11例。男26例, 女30例, 年齡65～80歲, 平均年齡71.3歲。其中生物型人工髖關節置換48例, 骨水泥型人工髖關節置換3例, 人工股骨頭置換5例, 入院后3～5 d內實施手術治療。

1.2 手術方法與術后處理 全麻或硬膜外麻醉, 采用髖部后外側切口, 行人工髖關節置換術, 放置負壓引流管, 24～48 h后拔出, 常規應用抗生素。術后6 h開始口服利伐沙班10 mg,1 次 /d, 連續 10 d。

2 結果

手術時間60～120 min, 平均90 min,出血量150～500 ml, 平均260 ml, 住院時間12～20 d, 平均15 d, 術后無感染、切口延遲愈合及血栓形成的發生。所有口服利伐沙班的人工髖關節置換術后的患者, 術后均無患肢腫脹、疼痛、活動受限的發生,經術后下肢彩色多普勒檢測, 無1例發生下肢深靜脈血栓。

3 討論

深靜脈血栓形成是指血液在深靜脈腔內不正常的凝結,阻塞靜脈管腔, 導致靜脈回流障礙, 造成不同程度的慢性深靜脈功能不全, 最常見的是下肢及下腔靜脈血栓形成, 尤其是髂-股靜脈血栓形成［3］。血栓形成的主要原因是血管損傷、血流緩慢和高凝狀態, 而血液的高凝狀態是人工髖關節置換術后下肢深靜脈血栓形成的主要原因。根據骨科大手術患者術后血栓形成的危險分級, 人工髖關節置換術后是極高危組［5］。大多數患者為高齡且合并有多種內科疾病, 這些因素均可導致血液成分的改變, 增加了血液的粘稠度, 使血液處于高凝狀態。加之術中的剝離顯露, 損傷血管內皮, 刺激組織因子釋放, 激活內源性凝血系統, 從而使血液高凝狀態增高。另外術前禁食水, 術中失血, 循環血量的減少, 導致血液凝滯, 誘發血栓形成。積極干預, 安全有效的預防下肢深靜脈血栓的形成已成為共識, 一般可分為非藥物性和藥物性預防。非藥物性預防可通過下肢氣泵和有效的功能練習來達到預防目的, 藥物性預防目前應用的抗凝藥物有華法林、低分子肝素鈉及凝血因子Xa抑制劑, 華法林需要定期監測血凝指標,治療劑量范圍窄, 個體差異大, 易受藥物及飲食的影響, 干擾因素多, 藥量難以掌握, 并有導致出血的可能, 療效不穩定；低分子肝素鈉無需常規血凝監測, 抗凝效果確切, 并發癥少,其效果和安全性已被臨床實踐所證實, 但下肢深靜脈血栓的形成高發期是術后24 h, 所以預防血栓形成需盡早進行, 可是越早進行藥物預防, 發生出血的風險也越高, 術后早期應用低分子肝素鈉皮下注射易導致出血, 且低分子肝素鈉為皮下注射， 對出院患者在使用上也不方便, 易導致皮下血腫,患者依從性差, 有文獻報道長期皮下注射低分子肝素鈉有可能導致骨質疏松的危險。利伐沙班是一種高選擇性抑制凝血因子Xa的口服抗凝藥物, 抗凝活性不依賴于抗凝血酶, 可直接結合于Xa因子的活性部位, 從而抑制Xa因子的抗凝活性, 除了可抑制呈游離狀態的Xa因子外, 還可抑制呈結合狀態的Xa因子, 其對血小板的聚集沒有直接作用。通過抑制因子Xa可以中斷凝血瀑布的內源性和外源性途徑, 抑制凝血酶的產生和血栓形成, 術后6 h即可口服, 進行早期抗凝。同時利伐沙班的藥代動力學和藥效學參數較少受性別、體重影響, 與食物和藥物的相互作用小, 口服給藥方便, 固定劑量, 治療窗寬, 無需監測凝血功能, 無需頻繁調整劑量, 患者依從性高, 具有良好的安全性和有效性, 臨床使用方便［6,7］。

［1］呂厚山,徐斌.人工關節置換術后下肢深靜脈血栓形成.中華骨科雜志, 1999, 19(2):155-157.

［2］中華骨科雜志編委會.預防骨科大手術后深靜脈血栓形成的專家建議—深靜脈血栓形成預防座談會紀要.中華骨科雜志,2005, 25(10):636.

［3］中華醫學會骨科學分會.預防骨科大手術深靜脈血栓形成指南(草案).中國矯形外科雜志, 2009, 17(2): 118-119.

［4］史旭波,胡大一.低分子量肝素及華法林的抗凝機制及相關臨床問題.臨床薈萃, 2007, 22(20):1445-1447.

［5］紀泉,趙立連, 張耀南, 等.人工髖關節置換術與深靜脈血栓形成.中華創傷骨科雜志, 2006,8(6):573-576.

［6］雷勝梅,張玉梅.利伐沙班預防人工膝關節表面置換術、人工髖關節置換術后下肢深靜脈血栓的療效觀察.第三軍醫大學學報, 2011, 33(24): 2635-2636.

［7］柴偉.利伐沙班預防成人全髖關節置換術后靜脈血栓栓塞的有效性及安全性研究.北京：解放軍軍醫進修學院, 2008.