血液透析患者的臨床藥學服務探討

蔡 琴

(湖北省荊門市第一人民醫院，湖北 荊門 448000)

血液透析是慢性腎衰竭患者維持生命的一種人工替代治療方法[1]。2011年中華醫學會腎臟病學分會年會上首次公開發布，至2010年底，登記注冊的尿毒癥透析患者逾27萬人，其中22．16萬患者依靠血液透析生存。而這部分患者都在門診進行血液透析治療，因此在門診為其提供臨床藥學服務，可促進合理用藥、減少醫藥資源浪費，提高患者的生存質量，體現藥師的自身價值[2]?，F就臨床藥師對血液透析患者進行藥學服務的內容作如下探討。

1 藥學服務的必要性

1．1 是臨床藥學發展的需要

臨床藥學是一門以患者為對象，研究合理用藥、提高醫療質量、促進患者健康的學科。2002年國家衛生部、國家中醫藥管理局頒布《醫療機構藥事管理暫行規定》，明確了藥師參與臨床醫療工作的合法性與責任，提出要“逐步建立臨床藥師制”，要求藥師走出藥劑科、面向臨床，與醫生和護士組成專業團隊，共同為患者服務[3]。

1．2 是適應血液透析患者藥物治療的復雜性的需要

尿毒癥是各種慢性腎臟病發展為終末期的臨床綜合征，患者病理生理變化十分復雜，臨床表現多種多樣，各種并發癥隨機發生，絕非血液透析治療就能全面解決。如約半數透析患者死于心、腦血管并發癥，第2位死因是感染。另外，半數患得營養不良，雖不是死亡的直接原因，卻是心衰和感染的重要原因。目前，已認識到與透析患者生存率相關的主要是營養狀態、酸中毒等。因此，血液透析治療不能代替一切，在改善患者的營養狀況、降壓、調脂、控制感染和炎癥狀態、使用促紅細胞生成素糾正貧血、防止骨病、改善全身衰竭和心理治療等方面也十分重要，如果臨床藥師適時介入治療，那將是對患者最大的關愛。

1．3 是提供個體化治療方案的需要

尿毒癥患者的個體化差異非常大，有的血壓很高，有的反復出現心衰，有的經常發生高鉀血癥，有的貧血很重，或消化道癥狀明顯，家屬難以理解，醫生護士也很棘手。因此，臨床藥師根據患者的個體特點，參與制訂個體化治療方案，為患者提供藥學服務很有必要。

2 藥學服務的主要內容

2．1 醫療查房

由于門診血液透析患者每周2～3次來醫院透析，其他時間都在醫院以外，其某些癥狀、用藥反應和效果均不能在第一時間反饋醫師，而等到下一次透析時，又由于種種原因可能將應向醫師反映的情況遺忘，從而會影響治療。針對這一情況，臨床藥師可在患者上機透析治療中查房，與其交流，詢問自覺癥狀、用藥品種、用法和用量、效果如何、有無藥品不良反應等。

2．2 為醫師提供合理用藥建議

查房和會診是每個醫師的日常工作，他們積累了豐富的臨床經驗，臨床藥師要想從容、正確回答醫師提出的各種問題，必須具有豐富的醫學和藥學知識，關注醫學上的各種最新診療指南以及每種藥物的最新信息，不斷提高專業水平和工作能力。只有當臨床藥師提供的合理用藥方案取得良好臨床療效時，醫師才會認可臨床藥師的價值[4]。

2．3 針對不同個體全方位實施藥物治療

治療腎性高血壓:一般來說，腎性高血壓都比較頑固，有時2～3種降壓藥物聯合使用的效果也較差?；颊吒哐獕旱陌l生機理既有腎素－血管緊張素－醛固酮系統的參與，又有容量負荷增多的因素。因此使用藥物控制血壓時，首先要控制患者的容量負荷，將患者的體重降至正常。另外，常用的降壓藥物為鈣離子拮抗劑、血管緊張素受體拮抗劑或β－受體拮抗劑等，應聯合使用2～3種藥物將患者的血壓控制在130/80 mmHg以下[5－7]。

應用重組人促紅細胞生成素:由于尿毒癥患者缺乏促紅細胞生成素，常造成腎性貧血。合理應用重組人促紅細胞生成素，不僅能糾正慢性腎臟病患者的貧血，減少其左心室肥大及心血管合并癥的發生，改善其腦功能及認知能力，提高生活質量和機體活動能力，而且能降低患者的住院率和死亡率[8]。當連續檢測血紅蛋白低于11 g/dL時，應給予重組人促紅細胞生成素治療，常采用皮下注射和靜脈注射，但前者的藥代動力學優于后者。皮下注射時，初始劑量為100～120 U/(kg·W)，每周分2～3次。靜脈注射時，初始劑量為120～150 U/(kg·W)，每周分3次。以后每1～2月檢測1次血紅蛋白水平，增速控制在每月1～2 g/dL，范圍內，4個月達到血紅蛋白靶目標值(12 g/dL)。在使用過程中，臨床藥物要提醒患者注意藥品的不良反應，常見的有血壓增高、內瘺阻塞、頭痛、癲癇、肝功能異常及高血鉀，偶有過敏、休克、高血壓腦病、腦血管意外、肺栓塞等。

補充鐵劑:一般來說，尿毒癥患者飲食較差，鐵攝入不足，尤其是使用重組人促紅細胞生成素的患者，補鐵更為重要，否則單獨使用重組人促紅細胞生成素的效果很差。因此，臨床藥師要反復向患者交待服用鐵劑的重要性，囑其堅持服用易被人體利用的鐵制劑，如琥珀酸亞鐵、生血寧膠囊等，必要時可靜脈補充蔗糖鐵注射液[9－10]。

防治腎性骨病:慢性腎衰竭均伴有鈣磷代謝及甲狀旁腺功能紊亂，可發生高轉化性骨病、低轉化性骨病和混合型骨病，表現為常用骨病或骨折、肌無力、關節炎或關節周圍炎、皮膚瘙癢、骨骼畸形、骨外鈣化。骨性骨痛常用的防治藥物有碳酸鈣或醋酸鈣、骨化三醇，同時應控制飲食、加強透析、控制血磷，若規范的藥物治療仍不能控制高血鈣、高血磷的繼發性甲狀旁腺功能亢進，應考慮手術切除甲狀旁腺[11]。

治療并發感染:由于尿毒癥患者免疫力低下，常發生各種感染，如肺部、膽道泌尿道感染，內瘺穿刺部位及中心靜脈導管感染。因此，臨床藥師要配合醫師根據感染部位不同的病原體選擇相應的抗生素，同時調整劑量，防止某些抗生素使用后發生的精神癥狀(如頭孢菌素、泰能等)[12]。

2．4 注意調整藥物劑量

腎臟是藥物排泄的重要器官，多數藥物從腎臟以原形或活性、非活性的代謝產物排出，通過腎臟代謝的藥物在腎功能不全時可蓄積并產生毒性作用。因此，通過對藥代動力學的分析及藥物血漿濃度的監測，有利于臨床用藥的劑量調整[13]。

2．5 關注血液透析治療對藥物代謝的影響

血液透析時，水溶性藥物容易從透析中清除，蛋白結合率超過90%的藥物則很少從透析中清除。如萬古霉素和兩性霉素可與血漿蛋白高效結合，不易被透析清除。另外，藥物的分布容積也是影響透析治療因素，藥物的分布容積越大，說明藥物主要分布在外周組織中，血管內的量只占很少部分，因此經透析清除的藥物僅是機體中很少的一部分[13]。對于可經透析清除的藥物，必須給予相應的補充劑量。血液透析患者可在透析后用藥。

2．6 密切監測藥品不良反應

血液透析患者的臨床癥狀多、用藥品種多、治療十分復雜，加上腎臟排泄能力差，血液透析又干擾了藥物代謝，患者發生各種不良反應的可能性比一般患者大，而且藥品不良反應表現又容易被患者本身的癥狀所掩蓋或混淆。因此，臨床藥師要密切監測并分析血液透析患者服用的每一種藥物有可能發生的不良反應。

如某患者血液透析5年，近2個月來失眠，雙下肢不自主抽動、酸痛，尤以入眠時明顯。入院后檢查血壓150/90 mmHg，貧血貌，雙眼瞼輕度水腫，心肺無異常，肝脾不大，雙下肢輕度凹陷性水腫，雙下肢膝關節、踝關節無紅腫熱痛，雙下肢肌肉無壓痛，雙下肢深淺反射正常，感覺正常，病理反射陰性，考慮為尿毒癥合并不安腿綜合征，給予血漿灌流和增加血液透析次數等治療措施無效。臨床藥師在查房時詢問患者用藥史，發現患者的降壓藥物為硝苯地平緩釋片、倍他樂克片、可樂定片，遂懷疑此為可樂定片引起的中樞神經興奮，導致失眠、雙下肢不自主抽動。建議醫師停用可樂定片，醫生采納建議后停藥，3 d后上述癥狀減輕，1周后睡眠改善、雙下肢抽動消失，血壓維持在150/90 mmHg左右。

[1]王海燕．腎臟病學[M]．第3版．北京:人民衛生出版社，2008:1 937－2 039．

[2]李姝欣．加強臨床藥學，開展藥學服務[J]．中國社區醫師:綜合版，2007，9(161):119．

[3]李 璐，馬 林，廖 勇．藥師參與腎內科臨床藥學實踐的體會[J]．醫藥導報，2011，30(2):260 －261．

[4]劉心慧．臨床藥師參與腎內科藥物治療的實踐和體會[J]．中國藥房，2011，22(34):3 256 －3 258．

[5]喻 敏，何援軍，金吉力．維持性血液透析患者高血壓臨床分析[J]．臨床醫學，2008，28(10):51 －52．

[6]王建萍．血液透析患者高血壓發病機制和治療[J]．醫學綜述，2004，10(11):695－697．

[7]陳香美．血液凈化標準操作規程[M]．北京:人民軍醫出版社，2010:50－70．

[8]陳香美，孫雪峰，蔡廣研．重組人促紅細胞生成素在腎性貧血中合理應用的專家共識[J]．中國血液凈化，2007，6(8):440－443．

[9]繆潔萍，侯 菲，蔡紅梅．靜脈和口服鐵劑治療腎性貧血的療效比較[J]．現代中西醫結合雜志，2011，20(10):1 175 －1 178．

[10]唐崇瑜．生血寧聯合促紅細胞生成素治療慢性腎衰腎性貧血臨床觀察[J]．實用中西醫結合臨床，2011，11(3):27－28．

[11]黎磊石，劉志紅．中國腎臟病學(上冊)[M]．北京:人民軍醫出版社，2008:1 309－1 327．

[12]石祿勇．慢性腎衰竭合并抗生素腦病18例臨床分析[J]．中國實用醫藥，2011，6(3):183 －184．

[13]王海燕．腎衰竭[M]．上海:上海科學技術出版社，2003:421－441．