1例暴發性急性胰腺炎的藥學監護體會

徐 新，唐春梅

(南通大學附屬醫院藥劑科，江蘇 南通 226001)

暴發性急性胰腺炎(FAP)屬于重癥急性胰腺炎(SAP)的特殊類型。中華醫學會外科學分會胰腺外科學組將其定義為，在SAP患者中，凡在起病72 h內經充分的液體復蘇，仍出現臟器功能障礙者屬FAP。其病程進展迅猛、早期出現器官功能障礙，死亡率高達54%左右[1]。經多年來國內外學者的探索，FAP多學科綜合診療措施的實施，治療FAP已有很大進步。筆者現就臨床藥師參與1例FAP患者的治療，對用藥方案進行分析，為臨床提供藥學服務。

1 病史簡介

患者，男，60歲，75 kg，因突然出現上腹持續性疼痛入院?；颊哂? d前在當地醫院就診，查腹部CT提示膽囊炎、胰腺炎，血漿淀粉酶(AMY)增高，給予抗感染補液等治療，疼痛不能緩解，急來我院就診。急診查 AMY 33 960 U/L，白細胞(WBC)20．3×109/L，中性粒細胞 90．2%，血鉀 6．5 mmol/L，門冬氨酸氨基轉移酶(AST)160 U/L，丙氨酸氨基轉移酶(ALT)96 U/L，肌酐(Cr)358 μmol/L，尿酸 707 μmol/L，肌鈣蛋白(cTnI)0．094 μg/L;血氣分析示 pH 為 7．3，PCO229 mmHg，PO273 mmHg;腹部 CT 提示急性胰腺炎(出血壞死可能)伴胰周廣泛滲出及腹腔積液，胸腔積液伴兩下肺膨脹不全，膽囊炎。以“FAP”收入ICU。既往史包括高血壓3年余，口服降壓藥控制尚可，無藥物、食物過敏史。診療計劃:禁食、持續胃腸減壓;亞胺培南西司他丁聯合奧硝唑抗感染;烏司他丁、奧曲肽抑制胰酶活性、抑制胰腺分泌;奧美拉唑抑酸預防應激性潰瘍;20%中長鏈脂肪乳、復方氨基酸20AA、丙氨酰谷氨酰胺腸外營養;甘草酸二銨、門冬氨酸鳥氨酸、丁二磺酸腺苷蛋氨酸護肝;補液對癥治療;行連續腎臟替代療法(CRRT)治療;給予氧療;監測電解質、臟器功能、中心靜脈壓(CVP)。

2 臨床藥師參與治療方案制訂及調整

2．1 有效循環血量方案

迅速恢復有效循環血量是FAP早期治療的關鍵。急性壞死性胰腺炎，第三間隙液顯著擴大，這部分異常增多的第三間隙液不能參與體內的正常代謝，患者體重雖然不減輕，實則體液喪失的臨床表現卻很重。積極的體液復蘇是及時糾正低血容量性休克，防治多器官臟器功能不全的關鍵因素之一，但受嚴重毛細血管滲漏的影響，會產生嚴重體液過剩[2]。Bouchard等[3]報道的一項觀察性研究顯示，重癥患者體液蓄積超過基線體重10%，病死率增加20%。因此，在FAP早期恢復達標后的后續體液治療中，需要控制輸液量，糾正早期復蘇中產生的體液過剩，這是治療的難點。SAP指南對液體復蘇的方法要求，需要動態監測中心靜脈壓(CVP)或肺動脈契壓(PWECP)及紅細胞壓積(HCT)作為指導，進行擴容，并需注意晶體膠體比例，減少組織間隙體液潴留[4]。

為此，臨床藥師建議體液復蘇在30 min內應快速輸液(500～1 000 mL/h)，并應用升壓藥將血壓維持在90/60 mmHg以上;然后以中等速度(200～400 mL/h)擴容，同時控制輸注晶體和膠體的比例在2∶1;一旦患者容量達標即應迅速控制晶體輸注量和速率，縮小晶體膠體比值達1∶1，從而預防第三間隙體液潴留。醫師對此表示贊同并采納。

2．2 營養支持方案

營養支持在急性胰腺炎尤其是SAP中的治療作用已得到普遍肯定。個體化階段性營養支持是治療FAP的合理營養方式，即依次階段性實行全胃腸外營養(TPN)、部分腸外營養(PN)和腸內營養(EN)、全胃腸內營養(TEN)，其核心是力求縮短TPN時間，以減少長期使用TPN帶來的不利影響。多個治療指南均認為應及早過渡到腸內營養模式，早期EN不會明顯刺激胰腺的分泌，有助于防治腸衰竭，降低腸道菌群易位和胰腺壞死組織感染率。為此，臨床藥師對于該患者的部分EN時間與醫生有不同見解，醫生認為EN應用指征應為無嚴重的腹部脹氣，內環境穩定，全身嚴重反應基本得以控制，EN的實施時間應遵循個體化治療的原則。此外，FAP患者在應激狀態下往往會出現胰島素抵抗，使葡萄糖的氧化代謝及利用減低[5]。臨床藥師建議應控制PN液體和外源性胰島素的輸注速度，跟蹤血糖和尿糖的檢查結果。醫生完全同意并采納，患者營養狀況恢復良好。

2．3 胰腺休息方案

烏司他丁對胰蛋白酶、彈性蛋白酶等多種蛋白水解酶以及透明質酸酶、淀粉酶、脂肪酶等糖類和磷脂酶A2等脂類水解酶均有抑制其活性作用。藍瑞瓊等[6]的Meta分析發現，烏司他丁治療輕、重型胰腺炎的療效均顯著優于傳統療法，且未見明顯不良反應和并發癥出現，但宜早期足量使用，無需長期使用。烏司他丁劑量一般為每次10萬U，每天1～3次，以后隨癥狀緩解而減量，輕癥3～7 d，重癥7～10 d。該患者烏司他丁劑量為每次30萬U，每天3次。臨床藥師認為此劑量偏大，與醫生討論，醫生表示曾有文獻報道重癥患者起碼要使用每次30萬U，未改變醫囑。

奧曲肽具有與天然內源性生長抑素類似的作用，但作用較強且持久，首次劑量靜脈注射0．1 mg，繼以25～50 μg/h維持治療3～5 d。有研究表明，在發病96h的中至重癥急性胰腺炎用奧曲肽每次100～200 μg，每天3次，皮下注射7 d，死亡率和并發癥沒有明顯的差異。該患者奧曲肽使用療程37 d。臨床藥師認為FAP病情復雜，其治療也應個體化，不宜長期盲目使用奧曲肽，而應嚴格掌握用藥的適應證，盡可能采取綜合治療。和醫生討論此問題，醫生表示在患者癥狀沒有完全改善的情況下，暫時不考慮停用奧曲肽。

該患者靜脈注射奧美拉唑每次40 mg，每天2次，預防應激性潰瘍。臨床藥師囑咐護士奧美拉唑應用專用溶劑溶解，不宜用其他溶劑溶解;且40 mg推注時間不應少于20 min，護士均予以采納。此外，奧美拉唑經肝藥酶P450代謝，該患者肝功能異常，長期使用可能會導致藥物在體內蓄積，用藥期間應密切關注不良反應。該患者后期因抗真菌治療使用氟康唑，此藥為肝藥酶抑制劑，兩者聯用氟康唑可增加奧美拉唑藥時曲線下面積(AUC)。臨床藥師建議調整奧美拉唑用量，由每次40 mg，每天2次改為每次40 mg，每天1次，醫生采納此建議。

2．4 抗感染治療方案

目前，感染已成為80%SAP患者的死亡原因。對于胰腺壞死面積大于30%或膽源性AP尤其是SAP患者，應早期開始預防性使用抗菌藥物[7]。胰腺壞死后易繼發感染，且胰腺感染大多數是由腸道細菌移位所致，多為包括厭氧菌在內的多種細菌所致的混合感染，因此確診為FAP時即應選用廣譜(主要針對腸源性革蘭陰性桿菌移位)、強效且能透過血胰屏障的抗生素，如碳青酶烯類、氟喹諾酮類、頭孢他啶及抗厭氧菌藥物等?？紤]到該患者病情危重，多器官出現衰竭，醫生與臨床藥師商量后，使用亞胺培南西司他丁聯合奧硝唑抗感染治療。臨床藥師根據患者年齡、體重及血肌酐值計算內生肌酐清除率接近16 mL/(min·1．73 m2)，患者仍在進行CRRT，臨床藥師建議亞胺培南西司他丁劑量每次1 g、每天2次，但醫生認為患者病情危重，在CRRT及腎功能監測的雙保險下，強調亞胺培南西司他丁要用到足量，堅持每次2 g、每天2次。抗感染藥物聯合應用數天后，患者體溫再次突然升高，WBC上升到20．0×109L。臨床藥師查閱文獻，重癥急性胰腺炎感染金黃色葡萄球菌的比例約15%[8]，和醫生共同分析病情，認為不能排除合并球菌感染可能;同時臨床上出現無法用細菌感染來解釋發熱表現時，應考慮到真菌感染的可能，加用替考拉寧、氟康唑治療，并進行血液或體液真菌培養。

2．5 中醫中藥治療

目前普遍認為，中西醫綜合治療FAP可有效減輕患者的臨床癥狀，降低并發癥的發生率和死亡率，縮短住院時間，降低醫療費用。生大黃、芒硝、丹參等單味中藥，以大黃、柴胡等為主要成分的復方制劑被臨床實踐證明有效。中藥制劑通過降低血管通透性，抑制巨噬細胞和中性粒細胞活化，清除內毒素而達到治療功效。臨床藥師建議醫生，對FAP患者可加強中醫中藥的治療，醫生表示贊同。

3 體會

從該FAP患者救治成功的過程，臨床藥師有幾點體會。

對于FAP患者，病情變化多端，單純的藥物治療或外科手術治療不能有效控制病情進展，多學科綜合療法的應用已成為FAP治療趨勢。醫生是整個醫療團隊的主體，他們對病情有一個宏觀的把握，而臨床藥師則可從用藥方面著手，在有效循環血量、營養支持、胰腺休息及抗感染藥物等方面對患者進行藥學監護使藥物治療方案更趨于合理。

要融入醫療團隊，成為一名合格的臨床藥師。臨床藥師必須掌握疾病的治療原則，結合患者的情況，從本專業出發，對治療方案中藥物的用法、用量、療程、配伍禁忌、不良反應等方面進行藥學監護，提高藥物治療水平，避免潛在的用藥風險。

臨床藥師查房已成為一種趨勢和要求，但如何能讓醫生接受臨床藥師的建議仍是一個難題。本案例中臨床藥師在烏司他丁使用劑量、奧曲肽使用療程、抗菌藥物的使用劑量及頻次等方面，和臨床醫師有不同見解。所以，臨床藥師只有加強學習，不斷提高自身的理論及實踐能力，才能逐步有自己的話語權。

[1]孫家邦，朱 斌，張 鍵．暴發型胰腺炎診治關鍵探討[J]．中國實用外科雜志，2003，23(1):53．

[2]張圣道，湯耀卿．重癥胰腺炎當前應關注的問題[J]．臨床肝膽病雜志，2010，26(5):449．

[3]Bouchard J，Soroko SB，Chertow GM，et al．Fluid accumulation，survival and recovery of kidney function in critically ill patients with acute kidney injury[J]．Kidney Int，2009，76(4):422．

[4]中華醫學會外科學分會胰腺外科學組．重癥急性胰腺炎診治指南[J]．中華外科雜志，2007，5(11):727．

[5]Gianotti，Meier R，Lobo DN，et al．ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition:Pancreas[J]．Clin Nutr，2009，28:428．

[6]藍瑞瓊，蔣亞斌．國產烏司他丁治療急性胰腺炎的系統評價[J]．中華消化雜志，2005(10):658．

[7]夏 慶，黃 偉，楊曉楠．重癥急性胰腺炎預防使用抗菌素的認識和評價[J]．世界華人消化雜志，2008(6):446．

[8]李智琳，馬立輝．重癥急性胰腺炎并發胰腺感染的危險因素分析及預防[J]．中華醫院感染學雜志，2012，22(22):5 020．