保留十二指腸的胰頭切除術

蘭曉東 齊 麟 劉大偉

（黑龍江省醫院普外一科，黑龍江 哈爾濱 150036）

保留十二指腸的胰頭切除術

蘭曉東 齊 麟 劉大偉

（黑龍江省醫院普外一科，黑龍江 哈爾濱 150036）

目的 總結保留十二指腸的胰頭切除術（DPRHP）的經驗。方法 回顧分析我院1995年至2008年7月以來實施該術式5例的臨床資料，對該術式的適應證、手術方法和并發癥進行探討，對術后生存質量進行評價。結果 患者手術病死率為0，胰瘺發生率40%，無胰腺假性囊腫形成，隨訪中無新發糖尿病及脂肪瀉。結論 DPRHP是一張安全、有效、能夠保證患者生存質量的術式。

胰頭切除術；保留十二指腸；胰瘺；生存質量

Berger于1972年首先做了保留十二指腸的胰頭切除術(DPRHP)，該術式目前已經成為許多國家治療胰頭良性占位的標準術式[1]。目前國內該術式未廣泛應用。我院自1998年至2007年3月共成功施行該術式5例，報道如下。

1 一般資料

本組5例，男2例，女3例，年齡12～72歲，平均42歲。其中胰頭部無功能胰島細胞瘤3例，胰腺腺鱗癌1例（72歲），胰頭部腫塊型慢性胰腺炎1例。術前影像檢查彩超、增強CT及MIR(MRCP)顯示主要病變皆位于胰頭部，膽總管均不擴張，除1例胰腺癌患者胰管輕度擴張外，其他患者胰管均不擴張，十二指腸、門靜脈、腸系膜上靜脈、腸系上動脈等血管均未受侵犯。術前檢查腫瘤系列發現CEA及CA199輕度升高1例（為胰頭癌患者），其余腫瘤系列均正常，5例患者血糖均正常，肝功基本正常。

2 手術方法

采取上腹部屋頂樣切口，探查證實胰頭部病變可切除后，于胰腺下緣顯露腸系膜上靜脈，沿其軸線或略偏左采用邊切邊縫推進式方法切斷胰腺頸部。胰頭向右側游離時注意保持胰后筋膜的完整，至十二指腸內側弧形切除胰頭（包括腫瘤），酌情保留0.5～1cm的胰腺以避免胰十二指腸血管弓的損傷，縫合十二指腸緣殘留胰腺組織。如需徹底切除胰頭側胰腺組織，則須采用胰頭部精細解剖法，于胰內段膽管前方精細解剖，注意切勿傷及胰內段膽管后方及兩側，以保護胰后血管弓，尤其是乳頭支血管。胰腸吻合1例采用胰管空腸吻合胰殘端套入法，4例采用彭式套入捆綁式吻合法，主胰管內放置支架管。胰內段膽總管一般可保留，有1例胰內段膽總管損傷無法修復，切斷膽總管行膽腸吻合。術中失血量200～600mL，平均280mL。常規于右肝下及胰周放置煙卷引流及負壓球引流。術后密切觀察引流量及引流液性狀變化，每1～2d查引流液淀粉酶，根據引流情況調整引流管，保證通暢引流，預防胰腺假性囊腫和腹腔膿腫的發生。有3例患者引流放置10～14d，2例胰漏患者引流放置分別放置30d及58d。

3 結 果

無圍手術期死亡。術后發生胰瘺2例為胰頭部良性內分泌腫瘤患者，因十二指腸側殘余胰腺組織略多，1例術后3d后發現引流量增多，查引流液淀粉酶＞10000U/L，診斷為胰瘺，每日胰瘺量約40～100mL，3周時開始逐漸減少，近2個月時引流量減至每日5～10mL左右。另1例患者術后引流量偏多，查引流液淀粉酶＞3000U/L，術后1個月減至5mL。1例72歲胰頭癌患者術后出現胃癱，經綜合治療2周后好轉并可以進食。其余患者均于術后1周后進流質飲食。5例患者術后出現血糖略升高，10d后復查血糖均恢復正常。術后隨訪全部病例，未見胰腺假性囊腫形成，未見脂肪瀉及糖尿病發生，體重較快恢復至術前水平。術后膽道通暢，未見有膽道梗阻發生。

4 討 論

完成DPPHR手術，必須保護好十二指腸、膽總管下端和十二指腸乳頭的血供。國內外學者研究，胰十二指腸前后動脈弓的血流是雙向的，如術中只保留該動脈弓的一側，并不會引起十二指腸壞死。Vater壺腹和膽總管胰腺內段主要供血動脈位于胰十二指腸前后動脈弓。乳頭動脈是胰十二指腸上后動脈主要分支，供血Vater壺腹，如損傷，Vater壺腹既會出現缺血，而影響功能。胰十二指腸前后動脈弓是膽總管胰腺內段和Vater壺腹主要供血動脈。胰十二指腸血管分支位于膽總管右內側（9時位），故分離膽總管胰頭段時，因嚴格保護膽總管兩側組織。胰后動脈弓位于胰腺后背膜上，若保留此膜，則不易損傷后動脈弓。約18%胰十二指腸后動脈弓源于發育異常的肝右動脈，走行膽總管后面。在此情況下，行Kocher手術時極易損害胰十二指腸上后動脈。DPRHP有兩種方法：Tadaka-Imaizumi法及Berger法[2]，關鍵在于如何預防十二指腸、胰內段膽總管的損傷和缺血。Berger法采取于十二指腸內側緣保留5～10mm胰腺組織的方法來保護胰十二指腸血管弓；Takada-Imaizumi法采取保護胰后筋膜的辦法，并一起保存腹膜后血管對十二指腸的血供。Tadaka-Imaizumi法與Berger法相比各有優勢。在實踐中應將這兩種方法相互結合，良性腫瘤略靠近瘤進行，低度惡性腫瘤在保證必須供血的情況下盡量徹底切除胰腺組織。十二指腸緣殘留胰腺的減少可減少胰瘺的發生概率。該術式的主要并發癥是胰瘺。本組38%發生胰瘺，引流通暢及使用生長抑素是預防及治療胰瘺的的重要手段。我們通常在十二指腸緣胰腺殘端、胰腸吻合口附近放置引流管，并術后應用生長抑素。由于注意了以上治療，全組2例胰瘺均在3.5個月后愈合，隨訪中未見胰腺假性囊腫和腹腔膿腫形成。因十二指腸作為“腸胰島素軸”的中心在血糖調解中的關鍵作用，保留十二指腸對于減少術后糖尿病的發生意義重大。本組病例無糖尿病發生，相關材料指出Whipple術后糖尿病發病率約21%～42%。本報道全組病例無脂肪瀉，體質量均略有增加。與經典的Whipple術及PPPD相比，優點在于保留十二指腸后胰腺內外分泌功能所受影響均較小，減少了消化道的生理運動功能紊亂。結合文獻和我們的臨床經驗，DPRHP的適應證為：①胰頭部腫塊型慢性胰腺炎和其他局限性良性病變（如胰腺囊腫）；②胰頭部良性腫瘤，尤其是和主胰管關系密切，無法局部切除者；③部分未侵及十二指腸、有完整包膜的胰頭部交界性甚至低度惡性腫瘤。

[1] 王磊,趙玉沛,陳革,等.保留十二指腸的胰頭切除術[J].臨床外科雜志,2004,12(4):215.

[2] 靳永春,錢俊林.保留十二指腸胰頭切除術單純胰漏的預防體會[J].河北北方學院學報:醫學版,2006,23(2):72.

R735.9

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1671-8194（2013）20-0302-02