急性產后出血的早期診治

張 燕，宋慶宏

（1.天津市第四中心醫院 婦產科，天津300143；2.天津市人民醫院 血管外科）

產后出血是產科最常見的并發癥，一旦發生影響產婦的健康，甚至危及生命，是產婦死亡的重要原因之一，在我國居產婦死亡之原因的首位，近年國內文獻顯示產后出血率為 1.23%－9.37%［1－3］。從發病到死亡，病情發展迅速，這就要求臨床工作者能夠對其進行早期診斷并采取有效的治療措施來挽救產婦子宮及生命。能否早期診斷，正確處理與預后有著密切關系。通對我院2007.6－2011.5收治的產后大出血患者早期診斷并及時治療，并取得了滿意的療效，現將產后大出血早期診治經驗報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 天津市第四中心醫院自2007年6月到2011年5月共有42例有產后大出血征兆，于產后2h出血達到400ml或出血量雖不足400ml，但出血迅猛者，即視為產后出血，及時搶救。其中28例患者經保守治療后治愈，14例經保守治療無效，采用雙側髂內動脈或子宮動脈栓塞術治療后痊愈出院，患者年齡21－40歲，平均28歲，其中初產婦26例，經產婦16例；孕周37－42周，剖宮產15例，自然分娩27例。

1.2 早期診斷及處理 對于以下情況應按產后出血處理：產后2h出血達到400ml，即使產后出血量未達到診斷標準，但產婦血流動力學參數持續下降甚至出現休克，無法用其他疾病解釋者；出血量雖不足400ml，但出血迅猛者；血紅蛋白量持續下降、凝血功能測定示凝血功能障礙者；超聲檢查示胎盤殘留或嵌頓者；軟產道損傷、血腫形成者。緊急處理措施：用手按壓子宮；持續心電、血壓監護，監測產婦生命體征，連續檢測血紅蛋白水平及凝血功能；開始補液，至少開放2條通暢可靠的靜脈補液通道，首選含鈉液，必要時輸血，在等待血源時可以予代血漿如羥乙基淀粉擴容，可考慮開放中心靜脈通道，以利于監測中心靜脈壓及可用于快速擴容；吸氧、留置導尿管、記出入量；同時應積極尋找產后出血原因，針對病因治療，經上述積極保守治療無效的產后出血患者，在糾正休克的同時，采用雙側髂內動脈及雙側子宮動脈造影明確出血部位。根據出血情況予以出血動脈栓塞治療，術中予以心電監護、吸氧及輸血補液等對癥治療，維持有效循環血量，術后股動脈穿刺點予以加壓包扎。

2 結果

本組42例產后大出血患者均在第一時間予以診斷，并有28名患者經過積極的物理療法（按摩子宮、冷卻子宮，宮腔填塞）、藥物（宮縮劑、止血劑）、去除病因及積極輸液、輸血補充血容量等保守治療后治愈。14例經保守治療無效患者均行髂內動脈、子宮動脈造影及出血動脈栓塞治療治愈出院，隨訪6個月，均無再次異常出血，月經恢復正常。

3 討論

根據世界衛生組織的定義，產后出血是指胎兒娩出后生殖道出血超過500ml（陰道分娩），早期產后出血發生在產后24h內，晚期產后出血發生在產后24h后到產后6周內。Pri tchard（1962年）根據對產后出血的研究重新提出產后出血的定義，即在陰道分娩時，胎兒娩出后，生殖道出血超過500ml，在剖宮產時，胎兒娩出后出血超過1 000ml應診斷為產后出血。但臨床上對產后出血量的估計往往是不準確的，加上羊水的混入使得對產后出血量的估計變得更加困難。致使產后出血定義對于臨床的處理并沒有太多的幫助，對于血細胞比容或血紅蛋白的檢測，由于存在實驗室檢測時間的延遲，并不能準確反映患者當時的情況，對臨床處理的指導缺乏及時性。為了使臨床的指標和客觀的指標結合起來，有學者提出患者出現了低血容量的癥狀（頭暈、眼花、昏厥）或體征（低血壓、心動過速、少尿）時的失血量來定義產后出血。但這樣定義也存在局限性，當患者出現低血容量的癥狀體征時，失血量已達15%以上，如果這時才意識到產后出血開始處理，就會錯過最佳的搶救時機。因此筆者認為，如果在胎兒娩出后，出現了明顯的出血，要綜合考慮出血的速度和量，有時即便沒有達到500ml或1000ml的標準，也要按照產后出血的處理流程開始積極處理，特別是對有產后出血高危因素的患者。在患者出現低血容量的表現時，更要及時啟動產后出血的應急預案，開始及時有效地處理。早期診斷產后出血直接關系到產婦的生命安全及治療的有效性。首先應做好產前檢查，早期發現高危因素，產前檢查涵蓋從早孕期到分娩前的各個階段，定期檢查有助于早期發現可能引起產后出血的高危因素，以便分娩前做好預防措施，產后出血的發生率與當地孕產婦保健水平有極為密切的關系，孕產婦接受的保健水平越低，產后出現不良結局的危險越高。其次，重視產后常規處理和觀察，產后出血絕大多數發生在產后2h內，預防產后出血的關鍵在于預防產后2h內的出血。因此，在此時間段內，臨床醫生應仔細觀察產婦情況，除生命體征外，注意觀察產婦宮底高度和陰道出血量，及早發現和緊急處理可能的產后出血。對于產后出血的治療，目前用動脈栓塞治療產后出血在國外已廣泛應用，產后出血經皮動脈栓塞治療的成功率是很高的，很多文獻報道成功率大約是97%［4，5］。選擇性動脈栓塞術具有創傷小、止血迅速徹底、可保留子宮、并發癥少等優點，尤其有立竿見影的效果。患者術后有回歸正常月經周期的預期，也不影響再次生育的可能［6］，國外曾有人對子宮動脈栓塞后的病人長期隨訪，發現部分病人術后一樣可以順利妊娠和分娩［7］。本組患者中就有28例經過早期臨床經驗的診斷及適當的治療后使產后出血得到控制，避免了再次手術或切除子宮等嚴重后果發生，另外14例患者經介入栓塞治療后好轉，術后子宮復舊良好，隨訪6個月，均無再次異常出血，月經恢復正常。

總之，產后出血是分娩期嚴重并發癥，預防重于治療。重視產前保健，正確處理產程，加強產后觀察，臨床醫生應熟練掌握產后出血的診斷和治療步驟，仔細觀察，及時發現產后出血并及早治療，以挽救產婦生命。

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