臍靜脈置管術在NICU中的臨床應用與觀察

汪際英 王 穎

（銀川市婦幼保健醫院新生兒科，寧夏 銀川 750001）

臍靜脈置管術在NICU中的臨床應用與觀察

汪際英 王 穎

（銀川市婦幼保健醫院新生兒科，寧夏 銀川 750001）

目的 觀察在新生兒重癥監護室(NICU)中應用臍靜脈置管的臨床觀察及常見并發癥及其應對措施。方法 本科于2011年11月至2013年4月對90例進行臍靜脈置管術的的危重新生兒資料進行回顧性分析。結果 90例患兒兒臍靜脈置管成功率93.2%，平均留置(8.0 ±2.5)d。臨床并發癥中以喂養不耐受(12.5%)和感染(11.4%)最為常見，其他如脫管、堵管也可見到。結論 臍靜脈插管操作相對簡單、安全，能迅速建立有效的靜脈通路，留置時間長，可避免反復靜脈穿刺，是值得NICU中早期推廣應用，但其也有一些相關并發癥，特別是喂養不耐受和感染，故嚴格無菌操作及護理、嚴密監測生命體征，密切觀察腹部情況、積極治療原發病、盡早拔管是預防和減少并發癥的主要措施。

臍靜脈置管術；NICU；危重新生兒；并發癥

新生兒臍靜脈置管術是20世紀80年代后期開始應用于臨床的一項新技術，常用于迅速建立靜脈通道，以便輸入高濃度葡萄糖、氨基酸和脂肪乳等營養物質[1]，同時在搶救、靜脈給藥、靜脈取血標本、換血術中也有重要作用，而且臍靜脈置管術操作簡便、又可留置較長時間[2]，可避免反復靜脈穿刺給患兒帶來痛，采用優質硅膠材料的導管遵循規范的無菌操作和護理程序，臍靜脈插管的并發癥逐漸減少，安全性日益提高，在各地NICU廣泛開展。本科自2011年11月至2013年4月開展臍靜脈置管術臨床觀察，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2011年11月至2013年4月醫院對90 例危重新生兒實施了臍靜脈置管術，其中用于糖尿病母兒發生低血糖癥6例，用于足月兒換血2例，早產兒82例。而早產兒中出生體質量1000～1500g的32例，1500～2500g的42例，＞2500g的8例。孕周＜28周1例，28～32周31例，32～34周35例，34～37周15例。入院年齡生后0.5～25h，平均入院年齡生后6.5h。所有患兒在臍靜脈插管前均無感染證據。

1.2 方法

將患兒放置仰臥位，用紗布包裹雙下肢固定于輻射臺上，以穩定患兒(注意保暖)，選擇大小適宜的導管（臍靜脈置管選用美國公司生產的專用一次性硅膠管，型號為3.5～5.0fr（體質量＜1500g用3.5fr，體質量＞1500g用5.0fr）。用0.2%安爾碘消毒臍帶及其周圍，鋪消毒巾；戴口罩，帽子，手套，穿無菌手術衣；用20mL的注射器抽取肝素鹽水（1u/mL）；將臍靜脈插管與三通開關以及盛有肝素鹽水的注射器相連，將肝素鹽水充滿插管系統，不得有任何氣泡；用止血鉗夾閉在臍帶根部以上1cm處，以減少出血；用剪刀或手術刀切斷過長的臍帶，保留1cm的殘端；可見2個臍動脈和1個臍靜脈開口；靜脈壁薄，腔大，通常位于11點～1點處。將臍靜脈插管插入臍靜脈——插管時，提起臍帶與下腹部呈30°～45°，略偏左腿，導管插入時，方向稍偏右上方約30°角，可與腹內臍靜脈成一直線；確定需要插入導管的長度；回抽見回血。在臍帶切面作荷包縫合并將線繞插管數圈后系牢，用膠布粘貼固定插管于腹壁；移去注射器，將肝素帽與三通接頭連接。觀察30min，要求局部無滲血，并拍片定位。

1.3 確定置管深度

①臍靜脈插管應放置到膈肌水平以上。首先測量從肩峰到臍部的垂直距離，為肩-臍長度，以此為橫坐標，相應的縱坐標數字為臍靜脈導管插入的深度，再加上臍根的長度[3]。②測量劍突到臍的距離，再加上0.5～1.0cm(臍根的長度)[4]。③可用體質量法[1.5×患兒體質量（kg）+5.6cm]估算導管放置的深度[5]，實際中常按計算深度減1～1.5cm。拍片定位：仰臥位X線片，膈上0～1cm，第9～12胸椎水平。

2 護 理

傳統采用常規的橋狀粘貼固定法，在更換敷料的過程中因操作繁瑣，容易造成導管移位，我們在導管與臍殘端縫合固定后，用膠布粘貼固定插管后，用康惠兒無菌透明貼覆蓋貼于腹壁，將臍帶根部暴露，使其自然干燥，每日進行臍部消毒。這樣的操作簡單，減少污染。置管成功后接微量輸液泵持續靜脈輸注，速度不低于2mL/h。每6h用肝素生理鹽水(1U/mL)通管1次。若臨床上出現臍部紅腫、滲血、滲液，腹脹明顯或全身感染癥狀等并發癥則立即拔管[6]，改為外周繼續維持靜脈通路，拔管后必須檢查導管的完整性，并且導管末端常規留2cm送細菌培養。

3 結 果

3.1 成功率

90例中1（1%）例插管失敗（臍帶扭曲嚴重），1例因插管過淺，固定欠牢固，第2天脫管。余88例均成功置管，導管末端位于第9～12胸椎的腔靜脈內82例(93.2%)，位于第1～3腰椎的臍靜脈內6例(6.8%)。1例導管入肝者將導管退出肝靜脈和5例導管前端未達第12胸椎者繼續使用，歸為插管過淺者。

3.2 導管留置時間

導管留置時間1～13d，平均(8±2.5)d。

3.3 并發癥及其措施

3.3.1 插管時并發癥及措施

90例患兒插管過程中生命體征平穩，無1例因插管過深引起心律不齊、腸穿孔、肝臟實質損傷、肝壞死等并發癥；無1例導管穿破臍靜脈；無1例臍部滲血。

3.3.2 插管使用中及拔管后并發癥及措施

喂養不耐受：11例發生喂養不耐受(12.5%，11/88)，臨床主要表現為腹脹、胃潴留，但無感染證據。應對措施為對癥處理，少量多次喂養，其中4例癥狀無明顯改善后拔除導管。

感染：10例(11.4%，10/88)發生感染，臨床表現包括精神反應差、皮膚發花、反復呼吸暫停、胃潴留、腹脹，實驗室證據包括血常規白細胞總數升高，分類中性粒細胞為主或末梢血涂片桿狀核粒細胞升高、核左移，血小板減少，血清CRP升高。其中感染灶不明確5（血培養及管端培養均為陰性），敗血癥3例(血培養及管端培養為同一菌)，腹部感染2例包括急性壞死性小腸結腸炎1例。應對措施為一旦疑似或明確感染，立即拔除導管并行管端培養、血培養，早期應用抗生素及全身支持治療，并根據培養結果調整抗生素。拔管后無1例發生臍部出血及局部感染。臍靜脈插管管端培養陽性6例(6.8%，6/88)：敗血癥3例包括D型鏈球菌球菌1例(1.1%，1/88)，表皮葡萄球菌1例(1.1%，1/88)，糞腸球菌菌1例(1.1%，1/88)；臍靜脈插管管端培養陽性而血培養陰性3例包括屎腸球菌1例(1.1%，1/88)，前庭鏈球菌1例(1.1%，1/88)，表皮葡萄球菌1例(1.1%，1/88)。

3.3.3 脫管、堵管及其他并發癥及措施

90例中1例因插管過淺，固定欠牢固，第2天脫管；1例因輸液量較少(2mL/h)而發生堵管，應對措施為及時拔管，并嚴格消毒臍部。其他并發癥如臍周感染、血栓形成或栓塞、空氣栓塞、肺水腫等無1例發生。

4 討 論

4.1 臍靜脈插管適應于早產兒、極低體質量兒因體質量低，血管細扎針困難，長期應用靜脈高營養需反復扎針；糖尿病母兒因血糖低，需輸入高滲溶液，而因體態肥胖而輸液困難；生后窒息患兒需迅速建立靜脈輸液通路；溶血病患兒換血治療；監測中心靜脈壓。但對于有新生兒出血、水腫、臍帶局部感染、臍膨出;下肢或臀部有血運障礙；腹膜炎或壞死性小腸結腸炎；及因時間緊迫、沒有適合新生兒的中心靜脈導管等情況下應禁忌臍靜脈插管。

本研究對2011年11月至2013年4月在本院NICU開展臍靜脈置管術的總結分析，結果顯示了臍靜脈插管最常用于早產兒82例（91.1%、82/90），其次為糖尿病母兒發生低血糖癥6例（6.7%、6/90）。靜脈插管的置入率為97.7%(88/90)，其中置管成功率為93.2%(82/88)，留置時間為1～13d，平均（8±2.5）d，與文獻報導相似[7]。

4.2 臍靜脈置管作為中心靜脈置管，操作簡便、易行，相對于PICC 置管更易掌握而且價格便宜，已在NICU中作為救治早產兒及開通外周靜脈困難的足月兒的一種有效的方法。但也有一定的并發癥發生，如喂養不耐受、感染、出血、空氣栓塞、堵管、脫管、壞死性小腸結腸炎發生等并發癥。為了防止并發癥的發生，應注意以下幾點：①操作者應是受過中心靜脈置管培訓，熟悉臍靜脈解剖結構，嚴格按無菌手術、進行無菌操作；插管系統，應充滿肝素鹽水（1u/mL），不得有任何氣泡。穿刺時握住導管尖端，緩慢向前推動導管，動作應輕柔，避免盲目用力穿破管壁，使導管能順利通過，到達預計計算長度回抽有回血后即停止；固定導管后，用康惠兒無菌透明貼覆蓋貼于腹壁，將臍帶根部暴露，使其自然干燥，并將肝素帽連接三通接頭。拍片定位后方可使用（正確位置應該是導管的頭部在膈肌上0.5～1cm）②每日進行臍部消毒，消毒外接三通，并更換輸液導管，用1u/mL肝素鈉每6h沖管次，防止血栓形成，保證有回血抽出，確定導管在臍靜脈內。③輸液速度不低于2mL/h，在置管使用過程中一旦臍部出現紅腫、滲液、膿性分泌物應及時拔除臍靜脈置管，局部碘伏消毒，避免深部感染發生。④拔管后必須檢查導管的完整性，并且導管末端常規留2cm送細菌培養。

該組病例中所有患兒置管過程安全，生命體征平穩，1例脫管（插管過淺），1例因輸液量較少(2mL/h)而于置管后第7天發生堵管而拔管。無1例發生臍周感染、血栓形成或栓塞、空氣栓塞、肺水腫。

臍靜脈留置管使用過程中最常見并發癥為喂養不耐受，均發生在早產極低體質量兒，占12.5%，臨床主要表現為胃潴留、腹脹，但無感染證據，我們知道喂養不耐受在極低出生體質量兒的發生率本身就很高，本組病例中11發生喂養不耐受的患兒經過微量、多次喂養母乳并予促進胃動力治療等對癥處理，仍有4例癥狀無明顯改善而拔管。拔除導管后好轉，提示可能與臍靜脈留置插管有關，早產兒本身存在腸道動力減少，再加上導管壓迫下腔靜脈，導致腸道微循環障礙，可能是引起喂養不耐受的原因之一，當然二者間的確切關系還需大樣本、進一步的質控研究來證實。故應注意患兒腹部情況，特別關注置臍靜脈導管的患兒，應每天觀察胃內潴留情況。應對措施為對癥處理，少量、微量、多次、母乳喂養，可同時給予促進胃動力治療，癥狀仍無明顯改善者，拔管。其次為感染，占11.4%，臨床表現包括精神反應差、皮膚發花、呼吸暫停、胃潴留、腹脹，實驗室證據包括血常規白細胞總數升高，分類中性粒細胞為主或末梢血涂片桿狀核粒細胞升高、核左移，血小板減少，血清CRP升高。其中感染灶不明確5例（血培養及管端培養均為陰性），敗血癥3例(血培養及管端培養為同一菌)，腹部感染2例包括急性壞死性小腸結腸炎1例。病原菌以葡萄球菌最為常見。感染率、病原學特點均與文獻結果相似[8]。應對措施為一旦可疑或明確感染，立即拔除導管送管端培養、血培養并應用抗生素治療，并根據培養結果調整抗生素。

總之，臍靜脈置操作相對簡單、安全，能迅速建立有效的靜脈通路，避免了多次靜脈穿刺，減輕患兒痛苦，能入高濃度葡萄糖、氨基酸和脂肪乳等營養物質。可作為NICU中救治早產兒及危重足月兒維持靜脈通路的主要方法之一，是值得NICU中早期推廣應用，但其也有一些相關并發癥，特別是喂養不耐受和感染，故嚴格無菌操作及護理、嚴密監測生命體征，密切觀察腹部情況、積極治療原發病、盡早拔管是預防和減少并發癥的主要措施。

[1] 王穎,馮琪,蒙景文,等.臍靜脈插管留置術在早產兒中的應用[J].中華圍產醫學雜志,2004,7(5):294-295.

[2] 羅愛明,高薇薇.臍靜脈插管留置術在早產兒中的應用和護理[J].中國新生兒科雜志,2006,21(5):297-298.

[3] Dunn PM.Localization of the umbilical catheter by postmortem measurement[J].Arch Dis Child,1996,41(1): 69.

[4] 魏克倫,楊于嘉.新生兒學手冊[M].5版.長沙:湖南科學技術出版社,2008: 27-226.

[5] 陳秀麗,魏賢嬌,鐘奎英,等.臍靜脈置管術在極低出生體重兒中的應用及護理[J].齊魯護理雜志,2012,18(34):91.

[6] 蘭美倩.臍靜脈插管的臨床應用與進展[J].現代中西醫結合雜志,2010,19(7):900-901.

[7] 燕云,麥友剛,賴文玉.靜脈置管在超低或極低出生體重兒的應用[J].中國新生兒志,2012,27(1):85.

[8] 余波,李莎莎.新生兒126例臍靜脈插管末端細節培養的臨床分析[J].中國新生兒科雜志,2007,22(4):201-202.

R722

B

1671-8194（2013）20-0259-02