余 蘭

（湖北省荊門市康復(fù)醫(yī)院產(chǎn)科，湖北 荊門 448000）

52例瘢痕子宮合并胎盤植入的臨床分析

余 蘭

（湖北省荊門市康復(fù)醫(yī)院產(chǎn)科，湖北 荊門 448000）

探討瘢痕子宮妊娠胎盤植入的臨床診斷與處理方法。收集2010年1至2012年12月在本院住院的52例瘢痕子宮妊娠胎盤植入的病例資料。其主要的產(chǎn)前診斷方法有血清學(xué)檢查，彩超，磁共振。植入性胎盤大多給予保守治療，但是需要嚴密觀察，若在保守治療過程中發(fā)生大出血則需手術(shù)治療。瘢痕子宮妊娠胎盤植入嚴重危及母嬰安全，掌握好剖宮產(chǎn)指征，降低剖宮產(chǎn)率是減少瘢痕子宮妊娠發(fā)生胎盤植入發(fā)生的關(guān)鍵，注意孕期保健與監(jiān)測，做好產(chǎn)時產(chǎn)后出血搶救的準備可保證孕產(chǎn)婦生命安全。

瘢痕子宮；胎盤植入；剖宮產(chǎn)

瘢痕子宮妊娠胎盤植入定義：植入性胎盤指的是由于子宮蛻膜發(fā)育不良，胎盤絨毛侵入或穿透子宮肌層所導(dǎo)致的一種異常的胎盤種植。通常我們知道根據(jù)胎盤植入子宮肌層的深淺可以分為三種類別：第一種是粘連性胎盤植入，這種的胎盤絨毛直接與子宮肌層接觸，二者之間無底蛻膜；第二種是植入性胎盤植入，這種方式的胎盤絨毛侵及子宮肌層；第三種是穿透性胎盤植入，這種胎盤絨毛可達子宮漿膜層，甚至穿透該層達膀胱和直腸[1,2]。如果根據(jù)植入范圍大小我們也可以分為兩種類型：第一是部分性植入性胎盤，第二是完全性植入性胎盤。但我們知道瘢痕子宮由于前次剖宮產(chǎn)術(shù)后切口周圍內(nèi)膜生長欠佳，肌層比較薄弱，肌層瘢痕部位纖維組化，彈性差，底蛻膜形成不佳，是最容易發(fā)生胎盤植入的。本文通過對52例瘢痕子宮妊娠胎盤植入患者的研究，探討瘢痕子宮妊娠胎盤植入的危險因素及母嬰并發(fā)癥發(fā)生情況，有助于其早期診斷，采取有效措施預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院2010年1月至2012年12月住院的52例瘢痕子宮妊娠合并胎盤植入的病例相關(guān)資料如下：共有50例住院分娩，其中2例保胎治療出院后失訪。年齡在19～44歲之間；孕周在30～40周；兩次剖宮產(chǎn)間隔時間在2～13年；孕次為2～11次；產(chǎn)次為1～2次；其中46例1次剖宮產(chǎn)史，4例2次剖宮產(chǎn)史。

1.2 臨床表現(xiàn)

本組38例(73%)有孕期反復(fù)陰道出血史伴下腹痛，出血量多少不等，少者呈點滴狀，多者遠超月經(jīng)量，27%的患者無明顯癥狀。

1.3 診斷

胎兒娩出后胎盤滯留，人工剝離胎盤發(fā)現(xiàn)胎盤部分或者全部與子宮壁粘連致密，難以剝離，剝離后的胎盤組織殘缺，并見部分胎盤組織植入到子宮肌層內(nèi)。本組資料中所統(tǒng)計瘢痕子宮合并植入性胎盤中粘連性胎盤占18.3%，植入性胎盤占50.8%，穿透性胎盤占30.9%。說明瘢痕子宮合并胎盤植入發(fā)生植入性和穿透性胎盤植入的發(fā)生率升高明顯。

1.4 輔助檢查

1.4.1 孕婦血清學(xué)檢查

①檢測血清甲胎蛋白（AFP）；②檢測血清肌酸激酶（CK）；③分子生物學(xué)技術(shù)。血清學(xué)檢查，超聲和MRI檢查，敏感性分別為8%，44%、48%。血清學(xué)簡單異行，但是特異度不高，可以作為篩查方法。

1.4.2 超聲檢查

我院是采用彩色多普勒超聲檢查的，檢查能夠發(fā)現(xiàn)廣泛性和局灶性胎盤實質(zhì)內(nèi)腔隙血流，膀胱和子宮交界面血管豐富可見，胎盤基底部靜脈叢明顯，胎盤與肌層間界限不清。雖然彩色多普勒超聲是診斷胎盤植入的常用輔助檢查，但是如果對這種疾病的聲像圖認識不夠，檢查不夠仔細，產(chǎn)前胎兒遮擋，使子宮壁尤其是胎盤附著于子宮后壁肌層顯示不理想，均影響超聲診斷率。

1.4.3 MRI檢查

MRI的組織分辨率高，對血流敏感，可以清楚觀察到胎盤的血流情況，其優(yōu)點主要在于成像范圍大，受脂肪、腸氣、骨骼的影響小等，其不受胎盤位置的影響，當彩超結(jié)果可疑時我們都可以實行MRI檢查。

1.4.4 產(chǎn)時檢查

胎兒娩出后胎盤滯留，人工剝離胎盤發(fā)現(xiàn)胎盤部分或者全部與子宮壁粘連致密，難以剝離，剝離后的胎盤組織殘缺，并見部分胎盤組織植入到子宮肌層內(nèi)。

1.4.5 病理學(xué)檢查

這種檢查不但可以作為確診胎盤植入的方法，而且還可以明確植入性胎盤的診斷，以作為判斷植入性胎盤的類型。不過這種檢查方法只適應(yīng)那些子宮切除的患者。植入性胎盤的病理檢查表現(xiàn)為：胎盤絨毛與子宮肌層之間無蛻膜或者蛻膜發(fā)育不良，絨毛與肌層直接接觸，或者深入肌層的情況。產(chǎn)前輔助檢查和產(chǎn)時徒手剝離胎盤是臨床常用的方法。本組所有病例最后均由手術(shù)證實，同時以手術(shù)中所見來判斷胎盤植入類型的。

2 終止妊娠的孕周及方式

瘢痕子宮合并胎盤植入的臨床處理比較棘手。既要注意孕婦的安危，還需盡量延長孕周提高新生兒的存活率，降低圍生兒發(fā)病率及病死率。綜合孕期期待治療的效果，目前的孕周及陰道出血量等做出決定，終止妊娠的孕周為30～40周。分娩方式均為子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。

3 術(shù)前，術(shù)中，術(shù)后的處理

3.1 術(shù)前處理

在手術(shù)前，必須討論好處理方案，做好充分的術(shù)前準備，做好醫(yī)患的溝通，積極糾正貧血和休克，備血充分。

3.2 術(shù)中及術(shù)后的處理

建立好靜脈通道，選擇適宜的麻醉方式。選擇好子宮切口，盡量避開胎盤。術(shù)中止血：①胎兒娩出后給予宮縮藥物：縮宮素，米索前列醇片，卡前列素氨丁三醇，益母草等加強這個收縮。②胎盤剝離面局部有活動性出血者，用0/1腸線8字縫合，或采用低位背帶縫合子宮，宮腔填塞紗條止血。③活動性出血明顯者采用上述方法不能止血者則行雙側(cè)髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)，髂內(nèi)動脈栓塞術(shù)。胎盤全部或者部分粘連致密，不能剝離，胎盤植入診斷明確，治療方案給予藥物保守治療或者根治性手術(shù)。藥物保守治療：術(shù)中見小面積的胎盤植入，用剪刀修理平整后，檢查沒有活動性出血，術(shù)后給予藥物化療。藥物主要有：①甲氨蝶呤MTX：MTX 1mg/kg靜滴，隔日1次，共4～6次，或者20mg肌注，每天1次，連用5～7d 1個療程。用藥期間可以使用四氫葉酸解毒。也可以在術(shù)中直視下植入部位局部注射MTX 20～30mg。②米非司酮片：標準的為每次50mg，每天2次，口服，但我們患者需要根據(jù)監(jiān)測血HCG水平和彩超情況決定用藥時間和劑量。③天花粉蛋白注射液：用藥前需仔細確認患者無天花粉使用禁忌證，再看行皮試后是否為陰性，若是陰性，則給予試探量注射0.045mg/0.9mL，作臀部肌內(nèi)注射。若患者無任何不適，2h后再給予地塞米松針劑10mg的肌內(nèi)注射，然后再間隔10min給予天花粉蛋白注射液2.4rng宮頸6點或者12點注射治療量2.4mg。藥物保守治療弊病在于用藥期間及之后隨時可以可能發(fā)生致命性出血或者繼發(fā)感染，應(yīng)該在用藥后嚴密觀察及隨訪，若失敗則需清宮術(shù)或者子宮切除術(shù)。根治性手術(shù)：術(shù)中出現(xiàn)大量出血，在輸血及糾正休克的同時迅速給予子宮次切術(shù)或者全切術(shù)，徹底止血。也可以根據(jù)胎盤植入面積，范圍大小，植入部位深淺選擇子宮切除術(shù)的方式。

4 討 論

4.1 瘢痕子宮妊娠胎盤植入的危害：瘢痕子宮妊娠各期均應(yīng)加強監(jiān)護，若合并前置胎盤，胎盤植入，隨著妊娠繼續(xù)，可能導(dǎo)致孕中晚期或者產(chǎn)時產(chǎn)后發(fā)生子宮破裂致大出血、DIC而需切除子宮，甚至危及母嬰生命。

4.2 瘢痕子宮妊娠胎盤植入的防治措施：瘢痕子宮妊娠胎盤植入的原因一般為上次剖宮產(chǎn)術(shù)或者剖宮產(chǎn)術(shù)后人流造成子宮內(nèi)膜損傷或發(fā)生感染有一定關(guān)系。因為有些醫(yī)師在做剖宮產(chǎn)手術(shù)時，在胎盤娩出后仔細的檢查宮腔，看有無胎盤殘留，并且以卵圓鉗夾住干紗布使勁擦拭宮腔面或者直接鉗夾宮腔內(nèi)的蛻膜組織，這種情況下均有可能損傷子宮內(nèi)膜。其次，剖宮產(chǎn)切口愈合實質(zhì)是一薄層近似肌層的瘢痕形成，盡管縫合時將兩端肌層及內(nèi)膜縫合，但是其表面仍有可能因漏縫、對合不佳、感染或壞死等因素，而導(dǎo)致部分區(qū)域并無子宮內(nèi)膜覆蓋，從而形成內(nèi)膜缺損區(qū)，這些情況的出現(xiàn)，均為再次妊娠時發(fā)生胎盤植入創(chuàng)造了有利條件。所以要求醫(yī)師切忌術(shù)中粗暴操作，要注意子宮切口縫合技巧。

4.3 瘢痕子宮妊娠胎盤植入嚴重危及孕產(chǎn)婦的生命安全，產(chǎn)科醫(yī)師應(yīng)該掌握好剖宮產(chǎn)的指征，要在一定程度上降低剖宮產(chǎn)率，并加強對胎盤植入的重視程度，從而減少其發(fā)生率；積極做好婦女保健宣傳教育工作，要切實讓婦女們了解其危害性，并增強她們第一胎陰道分娩的信心。另外還要重視產(chǎn)后避孕的指導(dǎo)工作，指導(dǎo)育齡婦女合理避孕，降低二胎及多胎率，對不想繼續(xù)妊娠的瘢痕子宮，應(yīng)盡早讓她們做人工或藥物流產(chǎn)。孕期需加強產(chǎn)檢，結(jié)合彩超及其他輔檢報告，盡早確診。

[1] 張雪梅,漆洪波.瘢痕子宮妊娠胎盤植入臨床診斷與處理措施[J].實用婦科與產(chǎn)科雜志,2010,26(8):589-591.

[2] 劉艷飛.前置胎盤合并胎盤植入35例臨床分析[J].臨床研究,2011, 32(11):41-42.

R719.8

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1671-8194（2013）20-0250-02