軟通道微創血腫清除術及尿激酶沖洗治療腦出血的臨床療效觀察

黎偉強

（中山市古鎮醫院，廣東 中山 528421）

軟通道微創血腫清除術及尿激酶沖洗治療腦出血的臨床療效觀察

黎偉強

（中山市古鎮醫院，廣東 中山 528421）

目的 總結軟通道微創血腫清除術及尿激酶沖洗治療腦出血的臨床療效。方法 回顧我科2009年2月至2012年12月住院的68例腦出血患者，根據血腫部位及形態，選擇合適的入路給予軟通道微創血腫清除術及尿激酶沖洗治療。結果 68例患者治愈或好轉60例，植物生存狀態2例，死亡6例，病死率9.0%。結論 軟通道微創血腫清除術及尿激酶沖洗治療腦出血是一種安全、有效、科學的治療方法，相對開顱手術有較大的優越性。

腦出血；軟通道；尿激酶沖洗

腦出血是腦血管疾病中較嚴重的一種疾病，病死率及致殘率均很高[1,2]，如何降低腦出血特別是大量腦出血患者的病死率，提高生存質量一直是腦出血治療的難點。我科自2009年2月至2012年12月對住院的腦出血患者應用軟通道微創血腫清除術，術后輔以尿激酶沖洗治療，取得良好療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年2月至2012年12月我科住院的腦出血患者68例，其中男52例，女16例，年齡35～76歲，平均年齡47.2歲。入院時患者有不同程度意識障礙，嗜睡或昏睡8例，淺昏迷28例，深昏迷32例，GCS評分3～5分32例，6～8分16例，9～12分12例，13～15分8例。入院時有不同程度偏癱56例，失語7例，入院時已發生腦疝4例。

1.2 CT檢查

基底節出血52例，其中破入腦室24例，丘腦出血8例，顳葉出血6例，頂葉出血2例。出血量按多田公式計算，出血量20～30mL 4例，30～60mL 44例，60～90mL 12例，90mL以上8例。

1.3 手術時機

超早期（≤6h）4例，早期（7～48h），其中7～12h 58例，12～24h 6例。

1.4 手術方法

術前CT定位，根據CT圖象確定穿刺平面及穿刺點，以血腫形態確定穿刺入路。如血腫形態為腎形或橢圓形，以前額入路，如血腫形態為圓形或類圓形，或血腫接近顳側，以顳側入路。使用金屬標志物法作CT掃描確定穿刺點。在手術室或ICU床旁完成手術。術前如躁動給予適當鎮靜，監測生命體征，常規消毒鋪布，局麻后予專用頭皮彎刀切開頭皮約0.5cm，予手動顱骨鉆鉆開顱骨，三棱錐刺破腦膜，置入特制的軟通道引流管約7～11cm，離血腫遠端約1.5～2.0cm（使用一次性使用顱腦引流器，威海鴻宇醫療器械有限公司生產）。穿刺成功后，縫合頭皮傷口，固定引流管。接20mL注射器抽吸血腫，清除血腫的40%～50%，并予生理鹽水反復等量沖洗，接三通閥接引流瓶，關閉開關。如破入腦室，有較多積血，同時行側腦室穿刺引流術。術后4h后給予生理鹽水反復等量沖洗，然后經三通閥注入生理鹽水3mL加入尿激酶5～8萬單位后關閉引流管，2～4h后開放引流。術后引流瓶懸掛于離外耳道水平高度10～12cm。每4～6h沖洗一次，術后定期復查CT了解血腫清除情況。血腫清除90%以上即可拔除引流管。最早拔除引流管時間為術后26h，最長5d，平均3d。拔管后常規予甘露醇脫水3～5d。

1.5 療效標準

治愈：意識清楚，血壓平穩，肢體及言語功能恢復較好，能自理生活，可遺有輕度神經損害體征；好轉：意識清楚，肢體及言語功能有不同程度改善；植物生存狀態：無意識，對外界無反應，僅留存腦干功能（呼吸、心跳、血壓等）。

2 結 果

68例患者治愈2例，好轉58例，植物生存狀態2例，死亡6例，病死率9.0%（死亡原因：2例腦疝，1例再出血病情惡化，2例腦干功能衰竭，1例肺部感染）。對62例存活患者出院后隨訪3～6個月，根據日常生活能力評定分級評價療效：Ⅰ級15例，Ⅱ級24例，Ⅲ級21例，Ⅳ級5例，Ⅴ級3例。

3 討 論

近年來，腦出血發病率有增高趨勢，而應用微創方法治療腦出血特別是高血壓性腦出血漸漸成為主流的手術方式[3]。相對于開顱手術，微創治療具有手術時間短，操作簡便，創傷小，費用低，療效好的特點，現以廣泛應用于臨床。以導管性質區分，微創方法分為軟通道及硬通道，硬通道技術應用較早，但因YL-1粉碎穿刺針為較鋒利鋼針，對腦組織損傷較大，而且只能顳側入路，對大量血腫清除效果差，沖洗操作不便，易引起氣顱，且復查CT時有偽影影響觀察。而軟通道微創技術更科學、更微創，對腦組織損傷小，沖洗方便，輔以尿激酶沖洗，清除血腫更徹底，復查CT無偽影，顯影清楚[4,5]。本組患者68例，經前額引流60例，經顳側引流8例，術后3～5d復查CT血腫清除率90%以上，無1例穿刺損傷出血，病死率僅9%。

腦出血發病后約30min形成血腫，1～2h達高峰，6～7h后血腫周圍開始出現腦水腫、腦組織壞死等一系列變化。目前大多數學者認為7～24h內血腫相對穩定，腦水腫相對不重，再出血概率低，早期手術可盡早解除血腫壓迫，減輕占位效應，效果較好。

影響微創手術效果的因素較多，主要有：①術中或術后再出血，這與血壓水平有一定相關性，目前主張控制血壓在140～160mmHg/ 90～100mmHg之間。另外，術中及術后患者煩躁可加重出血，需適當鎮靜，輔以適當止血治療。②術前對血腫精確定位，根據CT掃描確定基線（OM線）及血腫最大層面特別重要，術中放置引流管位置準確，血腫清除才能徹底。③首次抽吸血腫需緩慢，約抽吸血腫量的40%～50%即可，無需強求抽吸徹底，以防壓力驟減誘發再出血。④定期沖洗，予尿激酶5～8萬單位，相對劑量較大，液化血腫效果好，同時出血率低。術后在ICU監護，加強綜合治療，防治各種并發癥，可明顯改善患者預后。總之，軟通道微創血腫清除術及尿激酶沖洗治療腦出血是一種安全、有效、科學的治療方法。

參考文獻

[1] 謝興安,曾凡川,楊天成.微創技術治療高血壓腦出血的體會[J].中國臨床神經外科雜志,2008,13(7):435-436.

[2] 張吉去,姚占海,王河君,等.定向軟通道微創顱內血腫清除術治療高血壓腦出血的療效觀察[J].寧夏醫學雜志,2011,33(2):154-155.

[3] 孫全發,陳洪芬.微創穿刺硬通道及軟通道技術治療高血壓腦出血88例[J].中原醫刊,2006,33(21):42-43.

[4] 范波勝,邱茜茜,趙玉榮,等.高血壓腦出血微創術后再出血20例臨床分析[J].中國實用神經疾病雜志,2010,13(15):89-90.

[5] 張志友,丁素云,曹愛華,等.高血壓腦出血微創手術時機的選擇及再出血防治進展[J].中國誤診學雜志,2006,6(5):827-828.

R743.34

B

1671-8194（2013）20-0208-02