200例口腔義齒外部返修的初步分析

王佳寧

（白城醫學高等?？茖W校，吉林 白城 137000）

200例口腔義齒外部返修的初步分析

王佳寧

（白城醫學高等?？茖W校，吉林 白城 137000）

目的 由于義齒返修率較大，給患者、口腔醫師和口腔技師帶來了很多不必要的麻煩，通過把內部返修率和外部返修率進行對比，尋找現代義齒返修的主要原因，以便于縮短口腔修復操作時間。方法 以義齒加工廠為依托，根據制作固定義齒的基本標準，篩選出不合格產品，計算出不合格產品的內部返修率和整體外部返修率。結果 內部返修率遠小于外部返修率。結論 現階段義齒返修主要原因為外部返修率較大，口腔醫師操作與技工操作脫節。

義齒加工；內部返修；外部返修

1 資料與數據

1.1 一般資料

固定義齒修復體制作的基本步驟是模型制作，蠟型制作（包括蠟型制作和鑄造工藝），車金，上瓷，車瓷。內部返修是指義齒加工廠內部質監部門對完成的義齒修復體進行的質量自檢時，將不合格產品，有權退回上一部門重做。比如蠟型制作前，發現模型制作不合格，就有權退回模型組重新制作。外部返修是指醫院由于各種原因將不合格的口腔義齒修復體退回義齒加工廠重新制作。本文中的義齒返修包括返工情況[1]。

1.2 內部返修和外部返修的調查標準

1.2.1 代型部（種釘、裝盒、上合架、修邊緣）[2]

流程時間8h。由于代型頸緣修整過長，過短引起冠橋不能就位的記為返工（以烤瓷單位記），由于上合架不準引發返工或返修以烤瓷單位記返修，由于工作失誤而造成返工記差錯。其中個人滿工作負荷量為20烤瓷單位/8h工作時間，超過滿負荷個工作不記誤時，不足工作負荷而超過工作時間以烤瓷單位誤時。

1.2.2 蠟型部（蠟型、包埋）

流程時間6h。由于材料原因引發返工不記返工，由于操作不當返工記返工（包括橋體變形、設計錯誤、頸緣短等）。個人滿負荷工作為30單位/6h，超時記誤時，計算用金量失誤造成返工記差錯。

1.2.3 鑄造部（鑄造）

流程時間：5h。由于操作不當引發返工記返工，由于操作失誤記差錯（用錯金屬等）。由于意外原因及材料設備原因返工，不記返工，超過流程時間記誤時。

1.2.4 車金組（烤瓷基底冠修整、鑄造金屬冠修整、拋光）

流程時間：5h。車破基底冠返工記返工，金屬冠咬合返工記返工，超時記誤時。

1.2.5 上瓷組和車瓷組（上遮色瓷、上瓷、修整形態、上釉）

流程時間：12h。顏色與比色板不符記返修，形態不佳記返修，超時記誤時，操作不當引發返工記差錯。出現返工時，需分析原因制定責任，例如：崩瓷原因可能有頸緣長，蠟型設計不當，內冠過薄，遮色瓷污染等原因，需仔細分析，確定返工件關于制作部門的所屬問題。超出應有制作時間記為誤時返修件。外部返修的標準即為凡是從門診或是醫院因為各種原因，在售后人員鑒定下，同意返回義齒加工廠的貨件均被視為外部返修件。

1.3 調查思路和數據

通過調查，在某南方加工廠制作的2000顆固定義齒修復體訂單中，發現模型制作的內部返修率為0.43%，蠟型制作的內部返修率為1.2%，車金的內部返修率為0.46%，上瓷的內部返修率為1.1%（同一貨件在實際返修中可多次返回重做，每次返修均算作新返修件）。之后又對這2000顆固定義齒修復體做跟蹤，發現有近200顆固定義齒被返回義齒加工廠重新制作，外部返修率竟高達10%。這一數值遠大于所有內部返修率之和即3.19%。此后筆者又對員工約1000人，200人，不足20人三種不同規模的加工廠進行調查，發現同樣存在外部返修率遠大于內部返修率的情況。然而，在擁有義齒加工廠的某北方公立醫院和私人診所，內、外返修率基本持平，內外返修率之和不超過5%。

2 結 果

義齒加工廠的固定義齒修復體制作的內部返修率遠小于外部返修率，數據顯示其主要原因是義齒加工與口腔醫院治療環節存在脫節，使義齒修復體制作的成功率降低。

3 外部返修原因

在200件外部返修貨件中，因為修復體色澤與真實牙齒顏色相差過大而返修的貨件有15份，因為崩瓷而返修的貨件有103份，因為修復體易脫落而返修的貨件有35份，因為戴入修復體后基牙折裂而返修的貨件有28份，因為義齒戴入后牙齦變色的原因而返修的貨件有3份，還有因為樁折，修復體引起牙髓病變，食物嵌塞，牙齦出血的返修貨件分別有3份貨件，6份貨件，4份貨件，3份貨件。

3.1 色澤不協調：15例出現色澤不協調的病例，其牙齒本身為四環素牙3例，在上午10點之前下午14點之后就診12例，經反復比色也未能達到完全滿意，建議在比色、調色制作過程中應進一步加強醫技人員之間的配合，同時尚需進一步的探索[3]。

3.2 脫瓷、崩瓷

3.2.1 材料因素：瓷粉與合金鋼的結合主要依靠在高溫燒結時其界面之間所產生的化學鍵結合，如果兩種材料不匹配，就不能產生這種結合，從而導致兩種材料無法結合成一整體。多數因為合金質量問題。

3.2.2 病例選擇不當：由于瓷的脆性大、易碎，所以在選擇病例上，對于深滌覆合、咬合緊的患者應尤其慎重，對刃合的患者應絕對禁忌。本組病例中，有1例患者做了7顆烤瓷牙，因病例選擇不當(咬合過緊未被重視)，在1個月之內有3顆牙發生崩瓷。

3.2.3 牙體預備不夠：烤瓷牙的牙體預備，在切緣和咬合合面應留出2～2.5mm的厚度，如果厚度不夠，就不能承受較大的合力而導致崩瓷[4,5]。

3.2.4 制作問題：內冠的包埋方法、打磨、噴砂、表面處理、反復燒烤都可能影響金瓷的結合性。涂瓷過程中瓷層厚度的不均勻也可導致其在燒烤過程中的冷卻不均勻出現微裂，影響瓷的強度。

3.3 修復體脫落：多由于操作不當引起，如牙體預備時聚合度過大，超過5°；過多減少牙冠高度；根樁長度不夠或殘冠邊緣至齦下，均可導致牙冠的脫落或樁的脫落。

3.4 基牙折裂：本組28例基牙折裂均為死髓牙，死髓牙因失水而變脆，所以在承受較大合力，特別是側方合力時，容易引起牙折。因此在臨床牙體預備時應盡量保留更多的牙體組織，同時，制作過程中應注意側向、前伸合的調整。

3.5 牙齦變色：3例前牙烤瓷冠戴入后，出現嚴重的牙齦青灰色，發現主要是2例因為唇側肩臺寬度不夠，一般要求，唇側肩臺的寬度要在0.5mm以上，才能保證瓷對金屬的遮蓋而不至暴露金屬色。1例因為技工操作時，遮色瓷涂塑不夠，顯露金屬，泛青色。

3.6 樁折：本組患者中，有3例發生樁折，是由于制作過程中，根樁太細所致，提示要嚴格規范操作，以免發生類似錯誤。這可能是因為臨床取模不完整，技工蠟型制作不當，鑄造打磨操作不當引起的。

3.7 牙髓病變：有5例牙髓病變是臨床備牙時意外穿髓，另外1例為戴牙后半個月出現急性牙髓炎的癥狀，考慮為備牙過程中刺激牙髓所致，建議在活髓牙制備時，術前應常規拍攝X線片，制洞時應充分考慮護髓，如溫水降溫、間歇磨除等。

3.8 食物嵌塞：4例發生食物嵌塞者均為后牙，主要是操作中對鄰接關系、對合牙功能尖形態恢復不良未引起足夠重視而引起。

3.9 齦炎：2例在戴牙后不久即出現經常性的刷牙出血，是由于烤瓷冠邊緣粗糙不齊，刺激牙齦所致，經重作后改善。1例在戴牙之后半個月左右，出現牙齦增生，為烤瓷牙內冠金屬過敏癥狀，經口腔外科切除，治療，換全瓷冠制作后改善。

4 討 論

固定義齒修復體制作失敗的原因很復雜，除了口腔醫師操作不當以外，主要為醫師與技師的交流，制作修復體常用材料自身的變化等原因。

4.1 醫師的經驗預判無法單靠制作單文字完整傳達

醫師對患者軟組織愈合的預判和骨組織愈合的預判，無法用文字或口頭完整的通過義齒加工廠業務員傳遞給每一步技工師傅。這就造成了制作的脫節。

4.2 技師對臨床知識的了解，多為學徒和大中專院校學生，第一年實踐學習，做一些簡單可行的工作，第二年就可以獨立操作單一工序，且很多也只會一個部門的技術，很多技師無法全面掌控義齒制作過程。

4.3 技師的認真程度

在某南方義齒加工廠固定義齒修復體貨件中，每5000～6000顆固定義齒制作就會有一例是由于技師的粗心，沒有按照制作要求制作，導致了最終的返修。

4.4 制作修復體常用材料本身的性能變化也會導致修復體制作的失敗

印模材料的線漲、體漲變化，石膏模型材料的線漲、體漲變化，包埋材料的性能等，在義齒制作過程中均可因為操作時間過長或者操作不當引起修復體制作不良。

[1] 西安致美義齒加工廠質量體系文件[S].2011.

[2] 四川華西義齒修復中心質量體系文件[S].2005.

[3] 高素娟.金屬烤瓷冠的臨床觀察[J].口腔醫學,1991,7(6):45.

[4] 杜傳思.對金屬烤瓷冠失敗病例的討論[J].臨床口腔醫學雜志, 1992,18(8):142.

[5] 蔣永林.460例烤瓷熔附金屬修復體療效觀察[J].上海口腔醫學, 1997,6(增刊):97.

R783.6

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1671-8194（2013）20-0188-02