微創經皮鋼板內固定治療Pilon骨折22例分析

崔志民 龐貴春 周天寶 周志勤 曾瑜玲 李曉寧

（中信惠州醫院，廣東 惠州 516006）

微創經皮鋼板內固定治療Pilon骨折22例分析

崔志民 龐貴春 周天寶 周志勤 曾瑜玲 李曉寧

（中信惠州醫院，廣東 惠州 516006）

目的 對微創經皮鋼板內固定技術治療Pilon骨折所取得的臨床效果進行分析并加以總結。方法 回顧性分析我院2010年 2月至2012年5月共收治的22例Pilon骨折患者的臨床資料，采用微創經皮鋼板內固定技術對其進行治療，并在術后對其進行平均12個月的隨訪。結果 有2例患者在手術后出現X線片見踝關節退行變。采用Mazur方法對踝關節功能進行評價，12例優，7例良，2例可，1例差，優良率為86%；術后沒有發現內固定失敗、骨折不愈合等并發癥。結論 選擇合適的時間進行手術，并選擇微創經皮鋼板內固定技術進行治療Pilon骨折，無并發癥、愈合率高，值得推廣應用。

微創經皮鋼板內固定；Pilon骨折；臨床效果

Pilon骨折是一種關節內骨折，在臨床上較為常見，且治療難度較高，它的骨折特點與治療難點是：①時常伴有干骺骨質壓縮、粉碎；②骨折不穩定且常伴有關節軟骨損傷；③骨折周圍軟組織少且損傷多而嚴重；④骨折能夠得到復位與固定的要求較高等[1]。2010年2月至2012年5月，我院對22例Pilon骨折患者進行了微創經皮內固定手術治療，取得了良好的臨床效果，具體分析如下。

1 資料與方法

1.1 基本資料

選取2010年2月至2012年5月入住我院的22例Pilon骨折患者作為研究對象，其中15例為男性患者，7例為女性患者，年齡范圍23～55歲，平均年齡39歲。造成骨折的原因及例數主要是：高處墜落傷9例，重物壓傷8例，交通事故5例，均為閉合性骨折。根據Ruedi-Allgower分型，9例為Ⅰ型，7例為Ⅱ型，6例為Ⅲ型。

1.2 治療方法

一般而言，在患者受傷后的5～14d，其腫脹會消退，待其局部皮膚有皺紋時即可進行手術。麻醉一般選擇連續硬膜外麻醉，遇到多發傷或者多發骨折的患者，則應選擇全麻。進行手術時，先是利用腓骨遠端解剖鋼板將腓骨對位、對線固定。接著在內踝前方處切開長約3～4cm，將關節面顯露出來，再在C臂機的透視下，采用手法牽引或器械撬撥等方式對骨折與粉碎的關節面及內踝進行解剖復位。需要時還可用多枚克氏針對其進行臨時固定。用X線機對骨折與關節面進行透視檢查，待被證實復位良好時，即可從骨折遠端骨膜外沿脛骨內側面插入脛骨遠端解剖型鋼板或者脛骨遠端解剖型LCP鋼板，待透視確定鋼板及骨折的位置若是良好，即可在鋼板的遠端與近端分別安裝1枚克氏針進行臨時固定后，近端用4枚螺釘進行固定，遠端則需用3～5枚螺釘固定[2]。術中需檢查下脛腓聯合的穩定性，用器械抓住腓骨并將其向前后或者向外推拉來判斷其穩定性，或者應力位下“C”臂透視檢查，不穩定者需用兩枚螺絲釘在踝關節平面上方3～4cm處，最大背屈位下平行關節面向前傾斜25°，貫穿三層骨皮質，不加壓下固定。通常在術后均不采用外固定或短期外固定。在手術后的第二天，即可開始踝關節的主動與被動功能的鍛煉；在手術后的2周內可拆線；在早期要避免負重，在6周后，可根據患者的骨折愈合情況適當給予部分負重；在手術后的10～12周，可通過復查X線片來確定骨折愈合情況，決定是否完全負重。

2 結 果

本次隨訪22例，隨訪時間為10～18個月，平均時間為12個月。手術后，有2例鋼板內固定患者發生了切口皮緣壞死的情況，在換藥之后傷口也得到了愈合。對患者進行X線片檢查，持續時間約為5～15個月，其中有2例患者在手術后出現X線片見踝關節退行變，2例出現踝關節＞10°的內翻畸形愈合的情況。根據Mazur方法對踝關節功能進行評估，12例優，7例良，2例可，1例差，優良率為86%。

3 討 論

3.1 關于Pilon骨折的治療步驟分析

Pilon骨折是一種嚴重復雜的關節內骨折，最終手術治療取決于對每一種損傷的判斷，該種骨折的復位質量、韌帶等軟組織損傷處理、固定方式等，歷來都被人們議論[3]。當前，在國內外都得到認可的Pilon骨折的治療步驟主要為：對腓骨骨折進行固定；對脛骨關節面及內踝進行復位；對脛骨進行固定；對損傷的軟組織進行處理并安排踝關節的早期活動。腓骨骨折的固定與Pilon骨折的治療有著非常重要的關系，本次對合并腓骨骨折的患者都進行了內固定，主要是為了使肢體的長度及對線得到恢復，外踝關節面一致性得到恢復，對于術中脛骨關節面的復位十分有利。此外，腓骨固定后和脛骨所構成的框架，能夠有效提高脛骨的穩定性，并能有效增強踝關節的穩定性。內踝骨折不論有無移位都應同期固定。如三角韌帶有損傷，可能數周后內踝骨折移位，需要二次手術。對有移位的內踝骨折，閉合復位而沒有固定，發生再移位和骨折不愈合率較高。

3.2 手術時機的選擇

高能量Pilon骨折通常會伴有程度不等的軟組織損傷，常見的如張力性水皰、開放傷口等。選擇正確的手術時機，可以有效減少局部并發癥，從而保證脛骨Pilon骨折取得良好的臨床效果。有關專家提出，在骨折后，應維持距骨中立位或者是進行急診手術，抑或是在傷后的7～12d，待軟組織腫脹消退后再進行手術。而Mast等專家則發現，若是在發生水腫時進行手術，反而會讓傷口難以閉合，還會提高傷口的皮膚壞死率及感染率。本次22例Pilon骨折患者均是在傷后1～2周待腫脹消退后，局部皮膚有皺紋時實施手術治療，術后沒有發現內固定失敗、骨折不愈合等并發癥。

3.3 微創經皮鋼板內固定技術的優點

MIPPO（minnimally invasive percutaneous osteosynthesis）技術是微創經皮鋼板內固定技術的簡稱，是繼鋼板橋接固定技術后的一種保護骨折區血供技術，自問世后，已較早地使用于多段粉碎性骨折的治療中。一般而言，在長骨干區，擇選髓內固定技術，若是靠近關節，則選擇微創經皮鋼板內固定技術。以往的AO治療方法是先將骨折廣泛的暴露與剝離，再進行骨折碎片的解剖與復位，然后是鋼板的堅強固定，但這種方法會產生較多的并發癥，如固定失敗、皮膚壞死、創口感染等；而有關專家則認為：好的骨折治療方法，不僅要保持骨折端的穩定，還要注重對骨折局部軟組織血運的保護及對骨膜、骨等組織的保護，才能滿足生物力學固定的要求。

對于我院本次收治的22例Pilon骨折患者，均對其進行了微創經皮鋼板內固定技術治療。在X線的透視下，不但采用了插入技術、微創間接復位技術與定位技術，還應用了脛骨遠端內側面解剖型鋼板的內固定，手術沒有將脛骨的內、后側面的軟組織及其骨膜剝離，而是用螺釘經皮對其進行固定，實現了對骨折周邊軟組織與骨膜血供最大限度的保護，還使脛骨遠端的關節面得以解剖復位，骨折也得到了堅強的固定。這種治療方法的優點是，對于骨折的愈合、軟組織損傷的修復十分有利。踝關節能早期進行功能鍛煉，可降低創傷性關節炎發生率，利于患肢功能的早日恢復。該手術具有創傷小、固定可靠、骨折愈合率高、術后并發癥少等優點。對于Pilon骨折的治療是一種較佳的選擇。

綜上所述，微創經皮鋼板內固定技術是一種新型治療骨折的手術，具有軟組織并發癥少、創傷小及骨折愈合率高等優點，是治療脛骨Pilon骨折的一種有效方法。本次采用微創經皮鋼板內固定技術對Pilon骨折患者進行治療，患者的踝關節功能恢復得較好，優良率為86%，且患者在術后無明顯并發癥，值得在臨床上推廣應用。

[1] 王家梁,鄔哲慧.微創經皮鋼板內固定治療Pilon骨折[J].吉林醫學,2010,31(36):6810-6811.

[2] 張曉東,耿杰,劉又文,等.Pilon骨折的手術治療[J].中國中醫骨傷科雜志,2009,25(1):60.

[3] 李偉標,牛淑芹.關節鏡監視下微創經皮鋼板內固定治療Pilon骨折[J].中國醫藥導報,2009,6(11):143-144.

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1671-8194（2013）20-0132-02