膽道結石癥、膽道腫瘤的外科治療探討

李 軒 孫 健

（廣東省人民醫院，廣東 廣州 510080）

膽道結石癥、膽道腫瘤的外科治療探討

李 軒 孫 健

（廣東省人民醫院，廣東 廣州 510080）

膽道結石癥、膽道腫瘤是臨床上的常見病、多發病。近年來隨著各種先進檢查技術、設備及研究手段的應用與改進，膽道結石癥、膽道腫瘤的診療水平有了明顯的提高，但目前仍面臨很多問題。本文就主要的膽道系統疾病膽結石及膽道腫瘤近年來外科治療方法發展進行探討。

膽道結石；膽道腫瘤；外科手術

膽石癥、膽道腫瘤是外科臨床的常見病、多發病。近年來隨著各種檢查技術、相關設備及研究手段的應用與改進，膽道疾病的診療水平有了明顯的提高。尤其是微創外科技術的應用使許多膽道疾病的治療水平有較大的提高。本文就主要的膽道系統疾病膽結石及膽道腫瘤近年來外科治療方法發展進行探討。

1 膽石癥

膽管或膽囊產生膽結石從而引起劇烈的腹痛、黃疸、發燒等癥狀的疾病，稱為“膽石癥”膽石癥的成因迄今尚未完全明確，研究表明膽石癥的發生與代謝、飲食、感染等因素密切相關，近年來隨著國人的生活條件及營養狀況的改善，膽石癥的發生率有逐年增高的趨勢，尤其是膽囊結石的發生率顯著增高。按發生的部位來分，可分為膽囊結石、肝外膽管結石和肝內膽管結石，其中膽囊結石約占全部結石的50%左右。

1.1 膽囊結石的外科治療

腹腔鏡的應用使膽囊結石的治療發生了革命性的變化，隨著技術的不斷成熟，腹腔鏡膽囊切除術（LC）逐漸成為膽囊結石治療的金標準。隨著人們對健康要求不斷提高和相關研究的深入，該方法的諸多不足逐漸受到關注，如并發消化不良、反流性胃炎等疾病，嚴重影響了術后患者的生活質量。近年來醫療技術的進步使膽囊結石的治療方案不斷發展和豐富，例如腹腔鏡保膽取石術，其手術創傷小、手術時間短，最重要的是保留了膽囊功能從而避免切除膽囊所帶來的諸多并發癥。

1.2 肝內膽管結石的外科治療

肝內膽管結石治療一直是膽道外科的難點，劉允怡[1]等提出，肝內膽管結石病的三點治療原則：①盡量取凈結石，去除病灶；②解除梗阻、矯正狹窄；③通暢引流、防治復發。根據不同的病癥進行合理的個體化治療。2007年《肝膽管結石病診斷治療指南》[2]提出的手術方法主要有4種：①膽管切開取石術；②肝部分切除術；③肝門部膽管狹窄修復重建術；④肝移植術。隨著腹腔鏡、膽道鏡技術的發展鏡下膽總管切開肝內膽管取石，手術創傷小、感染率低，已經成為治療肝內膽管結石的主要方法。肝切除是治療肝內膽管結石的最有效手段，尤其對于病情反復及嚴重的患者。但肝切除術創傷較大、并發癥發生率較高，所以詳細術前評估顯得尤為重要。肝移植是少數肝膽管結石引起的終末期肝病患者的最后的治療方法。纖維膽道鏡的進步可使膽道鏡直接進入3級、4級肝管取石，結合震波碎石、微波碎石及激光碎石系統等手段幫助取凈結石已經成為肝內膽管結石治療的重要輔助手段。

1.3 肝外膽管結石的外科治療

肝外膽管結石多為繼發性結石，傳統開腹手術創傷較大、并發癥較多已經逐漸被新的手術技術所替代，十二指腸乳頭括約肌切開(EST)術，痛苦小、重復性好、病死率低、恢復快、不用全身麻醉，而內鏡下乳頭肌球囊擴張術(EPBD)，保留了十二指腸乳頭括約肌，不會出現出血和穿孔的并發癥[3]。內鏡下鼻膽管引流術(ENBD)；EST+LC：或腹腔鏡聯合膽道鏡兩鏡聯合技術、腹腔鏡、膽道鏡聯合十二指腸鏡“三鏡聯合”等技術的發展，在膽管結石治療中起到了重要作用。腹腔鏡膽囊切除術+腹腔鏡膽總管切開取石術(LC+LCBDE)既不切開膽總管，又未破壞Oddi’s括約肌的完整性，探查膽道后常規方法閉合膽囊管，手術創傷小[4]；腹腔鏡聯合膽道鏡膽總管結石后Ⅰ期縫合也是今后發展的重要方向。雖腹腔鏡、內鏡技術已較為成熟，但單一技術都有一定的局限性，各種內鏡技術結合，微創技術與傳統手術方式結合等聯合治療方式成為主流發展趨勢，根據患者的具體情況選擇應用，既能最大限度地發揮微創治療方式的優越性，又能保證手術的效果和患者安全[5]。

2 膽道腫瘤

膽道系統包括膽囊和膽道，后者又包括毛細膽管、肝內膽管和肝外膽管。膽道系統的腫瘤分為良性腫瘤和惡性腫瘤。膽道系統的惡性腫瘤，包括上皮來源的癌和間皮來源的肉瘤。而膽道系統的惡性腫瘤絕大部分起源于上皮組織，所以癌最常見，比如：膽囊癌、膽管癌。通常所膽道系統惡性腫瘤多指原發于膽道系統的腫瘤。通常以左右肝管匯合部以上、以下來區分肝內、外膽管。膽囊癌、肝內膽管癌、肝外膽管癌和膽總管壺腹癌等。

2.1 膽道良性腫瘤的治療

膽囊良性腫瘤少見，包括肌腺瘤病、息肉和乳頭狀瘤等。影像學上稱為膽囊息肉樣病變或膽囊隆起性病變。手術切除是膽道良性腫瘤的主要治療方法。

2.2 膽道惡性腫瘤的治療

膽道腫瘤發生的部位,通常分為膽管上段癌、中段及下段癌。現有資料表明以膽管上段癌亦被稱為肝門部膽管癌最為常見[6]，由于肝門部結構復雜,因此肝門部膽管癌的外科治療任然是肝膽外科的難題[7]。目前已達成共識認為擴大根治性切除是爭取患者長期存活的唯一有效方法[8]。肝移植是部分晚期肝門部膽管癌的治療方法之一，一旦肝門部膽管癌已伴淋巴結轉移則療效差。

膽囊癌是膽道常見腫瘤，好發于老年女性。手術切除是膽囊癌的唯一有效的治療[9]，膽囊癌早期淋巴結轉移率高，NⅠ期可行單純膽囊切除外，NⅡ～Ⅳ期應該行肝十二指腸淋巴結清掃，2012年《肝膽管癌NCCN指南》[10]認為淋巴結清掃范圍包括肝門區、肝十二指腸韌帶、十二指腸后淋巴結(N1)，超出此范圍淋巴結轉移者為不可切除。隨著外科技術的進步，膽囊癌擴大根治術在中晚期膽囊癌患者中的應用顯著延長了患者的術后生存時間[11]。對于不能手術切除的病例只能采用姑息治療。經內鏡置管引流術和PTCD的應用可以減輕黃疸，消除膽道內高壓并改善肝腎功能，延長患者生命,對與中、晚期膽管癌，或高齡患者，或合并其他嚴重疾病的不適于手術治療者[12]。

3 討 論

膽道結石、膽道腫瘤是最常見的膽道疾患，其外科診斷應根據患者病史，借助現代醫學診斷技術，如CT、MR、免疫組化，病理診斷，細胞生物學技術。術前各項診斷結果匯總，術中病理組織取樣分析結果綜合給出明確疾病診斷。

膽道結石、膽道腫瘤治療應以手術為主，隨著新技術和新理論的出現，外科治療技術有了新的發展和進步。同時為進一步提高治療效果，手術結合其他治療手段的聯合治療方式越來越多的應用。

膽道腫瘤治療過程中手術結合放化療，放療尤其是置入粒子，對病理檢查提示切緣陽性者，術后輔助放療較單純手術預后更好，同時可有效緩解腫瘤痛[13]。靶向藥物如表皮生長因子受體抑制劑和抗腫瘤血管形成類藥物也成為具有潛力的治療藥物[14]。國外一項報道顯示輔助放化療聯合肝移植治療膽管癌，5年生存率高達82%[15]。新技術的發展提供了更多治療手段，射頻消融是HCC的一種微創、有效的治療方法，報道提示射頻消融術后1、6個月復查腫瘤較前明顯減小[16]。光動力療法（photodynamic therapy，PDT）主要基于“光敏藥物”對腫瘤細胞及正常組織細胞的不同親和性，從而實現光生化反應選擇性地在腫瘤組織內進行，起到殺死腫瘤細胞的作用[17]。研究表明支架膽道引流結合PDT效果明顯，可使腫瘤縮小、重新恢復膽汁引流、改善生活質量、延長生存期[18]。

[1] 劉允怡,賴俊雄,劉曉欣.肝內膽管結石診斷與治療[J].中國實用外科雜志,2009,29(7):540-541.

[2] 中華醫學會外科學分會膽道外科學組.肝膽管結石病診斷治療指南[J].中華消化外科雜志,2007,6(2):156-161.

[3] 李紅陽,劉長安.肝外膽管結石微創治療進展[J].廣東醫學,2011, 32(15):2071-2075.

[4] 高君,丁雪梅,孫文兵.膽總管結石的現代治療[J].中國臨床醫生, 2012,40(1):19-23.

[5] 秦明放,趙宏志,王慶.肝外膽管結石的系列化治療方案研究[J].中華肝膽外科雜志,2006,12(1):24-28.

[6] 何宇,何振平.膽道腫瘤外科治療進展[J].肝膽外科雜志,2010,18 (6):404-406.

[7] 黃志強.當今膽道外科的發展與方向[J].中國現代普通外科進展,2007,10(2): 93-96.

[8] 黃志強.肝門部膽管癌外科治療的現狀與我見[J].中國實用外科雜志,2007,27(5): 341-346.

[9] 吳孟超,吳在德.黃家駟外科學[M].7版.北京:人民衛生出版社, 2008:1821-1822.

[10] 黃小龍,賈長庫.2012年肝膽管癌NCCN指南關于膽囊癌的解讀與思考[J].實用醫學雜志,2012,28(12):1933-1936.

[11] Chan SY,Poon RT,Lo CM,et al.Management of carcinoma of the gallbladder: a single-institution experience in 16 years[J].J Surg Oncol,2008,97(2):156-164.

[12] 孫躍明.膽道外科疾病臨床診治進展[J].肝膽胰外科雜志,2007, 19(5):273-275.

[13] 黃龍,黃強,劉臣海.膽管癌的治療進展[J].肝膽胰外科雜志,2012, 24(1):86-88.

[14] Tonini G,Virzì V,Fratto ME,et al.Targeted therapy in biliary tract cancer: 2009 update[J].Future Oncol,2009,5(10): 1675.

[15] Rea DJ,Heimbach JK,Rosen CB,et al.Liver transplantation with neoadjuvant chemoradiation is more effective than resection for hilar cholangiocarcinoma[J].Ann Surg,2005,242(3):451-461.

[16] Fan WJ,Wu PH,Zhang L,et al.Raddiofrequency ablation as a treatment for hilar cholangiocrcinoma[J].World J Gastroenterol, 2008,14(28): 4540-4545.

[17] 邵志堅,薛平.光動力療法及其在膽管癌治療中的應用[J].肝膽胰外科雜志,2009,21(3): 247-249.

[18] 錢軍.膽道癌的臨床診治進展[J].癌癥進展,2011,9(3):262-266.

Discussion on Surgery of Biliary Calculi and Biliary Tract Neoplasms

LI Xuan, SUN Jian
(Guangdong Provincial People' s Hospital, Guangzhou 510080, China)

Biliary calculi and biliary tract neoplasms are common and frequent disease. In recent years, although the level of diagnosis and treatment of biliary tract disease were significantly improved with the application of advanced techniques, equipment and research methods, there are still some problems exist. In this paper, progress of surgery of Biliary calculi and biliary tract neoplasms were discussed.

Biliary calculi; Biliary tract neoplasms; Surgery

R657.4；R735.8

A

1671-8194（2013）20-0082-03