經皮腎鏡術后感染性休克的診治分析
——附6例報道

謝進東 陳景宇 黃 銳 李富林 黃棟強

（惠州市第一人民醫院泌尿外科，廣東 惠州 516000）

經皮腎鏡術后感染性休克的診治分析
——附6例報道

謝進東 陳景宇 黃 銳 李富林 黃棟強

（惠州市第一人民醫院泌尿外科，廣東 惠州 516000）

目的 探討經皮腎鏡取石術（PCNL）后感染性休克的診治。方法 回顧性分析2010年12月至2012年12月間我科經皮腎鏡取石術的臨床資料，選取其中出現感染性休克的6例患者，總結診治經驗體會。結果 6例患者均得到積極救治并治愈出院。結論 感染性休克是經皮腎鏡術后嚴重且兇險的并發癥之一，警惕感染性休克的發生和及時救治是治療關鍵。

經皮腎鏡；感染性休克；治療

感染性休克是經皮腎鏡碎石取石術后最嚴重的并發癥，總結我科2010年12月至2012年12月間我科住院接受經皮腎鏡取石術患者中，發生感染性休克的6例患者的臨床資料，對其診治進行總結分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

6例患者，其中男性2例，女性4例，年齡37～58歲，平均年齡45歲，輸尿管上段結石2例，腎結石4例，臨床表現以腎絞痛、腰痛為主，1例患者有高熱表現，體溫達39.3℃。

術后0.5～8h內6例患者均出現寒戰、高熱，血壓下降，心率增快，呼吸急促，中流量鼻導管吸氧下SpO290%～96%，1例患者伴有意識淡漠；2例患者尿量減少，查血常規提示5例＞12×109/L，最高為23× 109/L，1例為1.7×109/L，中性粒細胞48%；血生化白蛋白下降，最低25.3g/L，不同程度電解質紊亂，存在低鉀、低鈉、低鎂、低鈣等表現，動脈血氣分析提示存在代謝性酸中毒，總二氧化碳下降，提示過度通氣；參照臨床感染性休克診斷標準：臨床上明確的感染；有SIRS存在；收縮壓＜90mmHg或較基礎血壓下降幅度超過40mmHg，至少1h依賴輸液或藥物維持；有組織灌注不良表現，如少尿、急性意識障礙等[1]；6例患者診斷為感染性休克。

1.2 治療方法

6例患者診斷明確后立即行病原學診斷，行血普通培養+藥敏、厭氧菌培養+藥敏，尿細菌培養+藥敏；早期液體復蘇，建立靜脈通道，2例患者行鎖骨下深靜脈穿刺置管，快速補充有效循環血量，輸入膠體液，常用羥乙基淀粉注射液、白蛋白等，與晶體液搭配，補液量共3000～4000mL，并觀察患者對液體復蘇反應，監測血壓、尿量、血氧飽和度及中心靜脈壓變化；結合動脈血氣分析結果，予適量碳酸氫鈉糾正代謝性酸中毒；在液體復蘇的同時，應用血管活性藥物維持血流動力學穩定，，常用多巴胺，劑量按3倍于千克體質量，5μg/(kg·min)起微泵滴入，根據血壓調整，必要時應用血管收縮藥物去甲腎上腺素，正性肌力藥多巴酚丁胺；并糾正貧血狀態，輸注濃縮紅細胞使紅細胞比容＞0.30；診斷明確1h內立即給予靜脈抗生素治療，結合術前中段尿培養結果，對培養陰性患者，予經驗型抗感染治療，選取覆蓋可能致病微生物的廣譜抗生素，在感染組織中有良好組織穿透力，本組6例患者中4例患者應用頭孢哌酮舒巴坦鈉，2例患者應用亞胺培南；對于經足夠液體復蘇仍需升壓藥物維持血壓患者，予使用糖皮質激素，短效糖皮質激素氫化可的松150mg快速滴入；適當應用山莨菪堿以改善微循環，改善患者氧代謝；應激性潰瘍的預防，常用H2受體阻滯劑，如泮托洛克、洛賽克等；保持氣道通暢，持續中流量吸氧，必要時予面罩吸氧。

2 結 果

本組6例患者，2例患者術后1d體溫、血壓恢復正常，無發熱，繼續予抗感染、維持酸堿平衡、水電解質平衡等處理；4例患者經ICU會診予轉入繼續治療，1例患者出現明顯呼吸困難，需行氣管插管，機械通氣輔助呼吸，3d后拔除；PaO2恢復正常；無死亡病例。

3 討 論

感染性休克是以全身性感染導致器官功能損害為特征的復雜臨床綜合征，是PCNL術少見并發癥，發生率約0.97%～4.7%[2]，病情較為兇險，嚴重者可危及生命，病死率約20%～63%[3]上尿路結石患者術前尿培養提示細菌感染，術前抗感染治療未充分；術中取石操作時間過長、灌注壓力過高致細菌經血管或淋巴管逆流；腎盂、輸尿管損傷；感染性結石在碎石過程中細菌、毒素釋放；術后引流不通暢等因素均易導致感染性休克的發生。

嚴重感染和感染性休克可表現為進行性的臨床發展過程，感染性休克是嚴重感染的一種類型。對術后出現SIRS表現的患者，應警惕和防止感染性休克的發生，SIRS即全身炎癥反應綜合癥，是對各種不同臨床損傷的反應，須具備以下兩個或兩個以上條件：①體溫＞38℃或＜36℃；②心率＞90次/分；③呼吸頻率＞20次/分或動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）＜32mmHg；④血白細胞＞12×109/L或＜4×109/L，或未成熟粒細胞＞0.10；本組1例女性患者，查血常規WBC為1.7×109/L，同時伴有高熱、心率增快，血壓下降等表現，具有典型的SIRS表現。

臨床一旦診斷為感染性休克，應進行嚴密的血流動力學監測，必要時需建立中心靜脈通道，有條件時可留置動脈導管，監測有創血壓，并立即予早期液體復蘇，力爭6h內達到復蘇目標，擴容標準包括：中心靜脈壓（CVP）8～12cmH2O，尿量＞0.5mL/(kg·h)，平均動脈壓＞65mmHg，若平均血壓不能到達65～90mmHg，應該應用血管活性藥物，首選去甲腎上腺素和多巴胺，必要時可予正性肌力藥物如多巴酚丁胺以提高或保持組織器官灌注壓；同時應使氧輸送達到中心靜脈血氧飽和度＞70%，若中心靜脈血氧飽和度不能達到70%，則應輸注濃縮紅細胞使HCT＞30%；在液體復蘇的同時，應及時進行正確的微生物培養，迅速進行診斷學檢查，留取可能的感染源標本，1h內立即給予靜脈抗生素治療，早期、合理應用抗生素能顯著提高存活率，抗菌藥物的經驗型治療需遵循以下原則：預計的致病細菌、區域內的細菌耐藥率和患者個體情況、在感染組織中有良好的組織穿透力，并根據細菌培養結果及時進行調整；控制合并因素：根據患者的具體情況，選擇適當的感染控制手段，如雙J管置入引流、經皮腎穿刺造瘺等；對于因感染所致急性肺損傷和ARDS患者，可予機械通氣治療，其余治療包括維持水電解質平衡、控制血糖、糾正酸中毒、改善微循環、預防應激性潰瘍、深靜脈血栓形成等治療。

對于需行PCNL術治療的上尿路患者，術前應常規行尿常規、中段尿培養+藥敏試驗等輔助檢查，對存在泌尿系感染的患者術前充分抗感染治療，待尿常規恢復至正?；蚪咏：髶衿谑中g治療；對腎積膿患者，可先行一期經皮腎造瘺術，術中留取膿液標本，待引流尿液轉清后二期取石，術中穿刺引出混濁尿液時，宜單純放置造瘺管引流，勿強行取石；術中應注意控制水泵壓力，避免壓力過高致細菌逆流入血，術中患者出現明顯寒戰等不適時，必要時需中止手術；對可能出現感染性休克的高危患者，術后應嚴密監測生命體征變化，并復查血常規、血生化等指標，對出現SIRS表現的患者，需早期治療，必要時可請ICU等相關科室會診，爭取治療時機及條件。

[1] 中華醫學會重癥醫學分會.成人嚴重感染與感染性休克血流動力學監測及治療指南(草案)[J].中國危重病急救醫學,2007,19 (3):129-133.

[2] 張建華,官潤云.上尿路腔內碎石術后并發感染性休克的處理和預防[J].臨床泌尿外科雜志,2009,24(3):171-175.

[3] 蘇勁,許志堅,謝進東,等.上尿路結石腔鏡術后感染性休克診治分析[J].湖北民族學院學報,2012,29(1):28-29.

Diagnosis and Treatment of Septic Shock after Percutaneous Nephrolithotomy in Upper Urinary Tract Stone Patients (Report of 6 Cases)

XIE Jin-dong, CHEN Jing-yu, HUANG Rui, LI Fu-lin, HUANG Dong-qiang
(Department of Urology, The First People’s Hospital of Huizhou, Huizhou 516000, China)

Objective To explore the diagnosis and treatment of septic shock after percutaneous nephrolithotomy. Methods Retrospective analysis in December 2010 to December 2012, through skin nephrolithotomy clinical material in my department, selection of septic shock in 6 patients, summarize experience diagnosis and treatment. Results 6 patients were

the active treatment and cured. Conclusion Septic shock is one of the severe and dangerous complication after operation in upper urinary tract stone patients. Alert the occurrence of septic shock and timely treatment is the key to save the patients.

Percutaneous nephrolithotomy; Septic shock; Treatment

R692

B

1671-8194（2013）20-0062-02