后腹腔鏡聯合等離子電切鏡在上尿路腫瘤手術中的應用

王 彬 趙 虹 李科威

（濰坊醫學院附屬諸城人民醫院泌尿外科，山東 諸城 262200）

后腹腔鏡聯合等離子電切鏡在上尿路腫瘤手術中的應用

王 彬 趙 虹 李科威

（濰坊醫學院附屬諸城人民醫院泌尿外科，山東 諸城 262200）

目的 總結后腹腔鏡聯合等離子電切鏡行腎輸尿管全切除術治療腎盂、輸尿管移行細胞癌的臨床經驗。方法 對18例患者術中先采用尿道等離子電切鏡針狀電極行患側輸尿管口環形切除，而后行后腹腔鏡根治性腎輸尿管全切術。結果 手術時間150～230min；術中出血量120～250mL；術后8d出院，無嚴重并發癥發生。結論 腹膜后腹腔鏡聯合等離子電切鏡行腎輸尿管全程除術治療腎盂、輸尿管移行細胞癌安全、有效，實用性強，值得推廣應用。

腹腔鏡；膀胱鏡；根治性腎輸尿管切除；腎腫瘤；輸尿管腫瘤

自1992年Gaur等[1]成功施行了第一例經腹膜后腹腔鏡腎切除術后, 后腹腔鏡技術很快推廣到其他泌尿外科手術。我院自2007年5月至2012年6月應用經腹膜后腹腔鏡聯合等離子電切鏡行腎、輸尿管全程切除術治療腎盂、輸尿管移行細胞癌共18例，療效滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者共18例，其中男13例，女5例；年齡54～73歲，平均（63.3±3.2）歲。其中腎盂癌10例，輸尿管中上段腫瘤7例，輸尿管下段腫瘤1例，左側腫瘤10例，右側腫瘤8例。18例患者術前均經B超、CT、靜脈尿路造影等檢查確診上尿路腫瘤。

1.2 手術方法

全麻成功后患者先取截石位，先以等離子電切鏡電灼封閉患側輸尿管口，再距輸尿管口邊緣約1.0cm處呈橢圓形全層切開膀胱壁，充分顯露膀胱外脂肪組織后退出膀胱鏡，留置導尿管。患者再取健側臥位，于患側腋中線髂棘上方2.0cm處做1.5cm切口，鈍性分離腰部肌肉至腹膜外，放入自制氣囊，擴張建立腹膜后間隙。進Trucar，縫合緊縮切口以防漏氣。插入鏡頭，充入CO2，壓力維持10～15mmHg。直視下分別于腋前線及腋后線肋緣下做切口，進Trucar，縫合緊縮切口。切開Gerota筋膜，探及腎臟后先在腎下極水平探尋并游離輸尿管。顯露輸尿管后游離至病變部位以下，以鈦夾夾閉輸尿管，以避免尿液繼續流入膀胱外間隙引起種植轉移。游離腎動、靜脈，分別用Hem-o-lok夾閉后切斷腎動、靜脈，于腎周脂肪囊外將腎臟完全游離。繼續向遠端游離輸尿管，游離至盆腔，退出腹腔鏡。將腋中線髂棘上切口向下腹部延伸至5～7cm，用手分離下段輸尿管至膀胱壁處，將腎輸尿管全程游離，完整取出患側腎及全長輸尿管。放置腹膜后引流管。

2 結 果

18例患者均順利完成手術。手術時間為150～230min，平均170min。術中出血量120～250mL，平均200mL，無1例輸血，術中無嚴重并發癥發生。術后腹膜后引流量少于5mL/d拔除引流管，第2天下床活動，肛門排氣后開始進食，7d拔除尿管，8d出院。病理檢查均為移行細胞癌。術后以吡柔比星膀胱灌注治療。術后隨訪2～24個月，2例2輸尿管癌患者及1例腎盂癌患者術后復發膀胱腫瘤，行相應治療，其余患者未見腫瘤復發或轉移。

3 討 論

上尿路上皮癌發病率較低，其中腎盂癌約占所有尿路腫瘤的5%，而輸尿管腫瘤發病率約為腎盂癌發病率的1/4[2]。腎輸尿管全長切除是治療腎盂輸尿管癌的經典手術方法[3]，以保證輸尿管全長切除，避免殘端腫瘤復發。一般采用腰腹聯合單一長切口或分兩個切口完成。該手術需大范圍的離斷腰背部肌肉，對患者的創傷較大，術后需長時間臥床，恢復慢，費用高，術后易并發腹部、腰部肌肉無力等情況，影響術后活動。1991年Clayman[4]首次行經腹腔行腹腔鏡下治療上尿路腫瘤，1992年Gaur等[1]利用氣囊擴張法成功建立腹膜后腔隙，施行腹膜后腹腔鏡腎切除術，此后泌尿外科疾病的腹腔鏡手術方式產生了較大進展。隨著腹腔鏡手術水平的提高，腹腔鏡下腎輸尿管切除術已成為常用術式，Manabe及Goel等[5,6]報道，腹腔鏡腎盂癌根治術與開放性手術比較，標本切緣陽性率、無瘤生存期差異無統計學意義，于滿及呂文成等[7,8]比較開放手術與腹腔鏡手術術后腫瘤復發率無統計學差異。腹腔鏡手術對患者的創傷小，術后疼痛輕，恢復快，術后并發癥少，優于傳統開放手術。我們借鑒國內外學者經驗，先采用電切鏡行患側輸尿管口切除，然后以后腹腔鏡充分游離腎臟及輸尿管中上段，向下腹部延長切口，游離輸尿管下段，并取出標本。18例手術均獲成功。初步體會有以下幾點：①為達到避免腫瘤種植的目的，經尿道電切鏡處理輸尿管口末端時，應先用電極充分灼閉輸尿管口；置入腹腔鏡后，也應首先于病變遠端用鈦夾夾閉輸尿管，以防止腫瘤細胞隨尿液脫落種植；②為避免腹游離輸尿管下段困難，輸尿管口環狀切除時應切透至周圍脂肪，取出標本后應見有焦痂的輸尿管末端；③切除輸尿管口過程中，為避免沖洗液自切開的膀胱滲入腹膜外，應采用低壓灌注，膀胱略充盈可顯露輸尿管口即可；④因膀胱輸尿管口電切后創面不縫合，故應仔細止血；⑤因輸尿管口處切口未縫合，術后要保持尿管引流通暢，以免術后尿液外滲；⑥術后常規膀胱灌注化療，定期膀胱鏡復查，防止腫瘤復發。

隨著手術技術的不斷提高及腹腔鏡、膀胱鏡器械的發展，腹腔鏡聯合等離子電切鏡行腎輸尿管全程切除術治療上尿路移行細胞癌的手術逐漸在臨床應用。該術式操作簡單、創傷小、術中出血少、術后并發癥少、住院時間短、恢復快，術后無盆腔及后腹腔腫瘤種植，亦未增加術后膀胱腫瘤的發生率，值得推廣應用。

[1] Gaur DD,Agarwal DK,Purohit KC.Retroperitoneal laparoscopic nephrectomy initial case report[J].J Urol,1993,149(1):103-105.

[2] 董建平,丁占一,韓多亮,等.腹腔鏡聯合尿道電切鏡行腎輸尿管切除并膀胱袖狀切除術治療上尿路腫瘤[J].腹腔鏡外科雜志, 2011,16(6):416-418.

[3] 顧方六.尿路上皮腫瘤的診斷和治療[A].吳階平.泌尿外科學(上)[M].濟南:山東科學出版社,2005:964.

[4] Clayman RV,Kavoussil R,Figenshau RS,et al.Laparoscopic nephrectomy: initial case report [J].J Laparoendosc Surg,1991,1(6): 343-349.

[5] Manabe D,Saika T,Ebara S,et al.Comparative study of oncologic out come of laparo scopic nephroureterectomy and standard nephroureterectomy for upper urinary tract transitional cell carcinoma[J].Urology,2007,69(3):457-461.

[6] Goel A,Hemal AK,Gupta NP.Retroperitonel laparoscopic redical nephroureterectomy and nephroureterectomy and comparision with open surgery[J].World J Urol,2002,20(4):219-223.

[7] 于滿,于愛軍,王志勇,等.腎輸尿管全長切除治療上尿路腫瘤的兩種手術方法比較[J].醫學研究雜志,2008,37(12):64-67.

[8] 呂文成,沈宏亮,李軍,等.后腹腔鏡聯合膀胱電切鏡對上尿路移行細胞癌根治性治療的安全性研究[J].現代泌尿外科雜志,2009, 14(1):5-7.

Retroperitoneal Laparoscope Combine Plasma Electricity Cutting Mirror in Urinary Tract Tumors of the Application of the Operation

WANG Bin, ZHAO Hong, LI Ke-wei
(Department of Urology, the Affiliated Zhucheng People's Hospital of Weifang Medical College, Zhucheng 262200, China)

Objective To summarize the clinical experience of retroperitoneal laparoscopic and urethral resectoscopic nephroureterectomy and bladder sleeve resection for upper urinary transitional cell carcinoma. Methods 18cases of renal pelvic tumorsunderwent excision of bladder cuff with resectoscope at first, and then ret roperitoneal laparoscopic radical nephroureterectomy. Results 18 cases succeeded uneventfully. The operative time was 180-230min, and the estimated blood loss was 120-250mL. The postoperative hospital stay was 8 days. There were no serious complications in perioperative and postoperative period. Conclusions The retroperitoneal laparoscopic and urethral resectoscopic nephroureterectomy and bladder sleeve resection is safe and effective in treatment of upper urinary transitional cell carcinoma, and is worth popularization.

Laparoscope; Electricity cutting mirror; Radical nephroureterectomy; Kidney neoplasms; Ureteral neoplasms

R737.13

B

1671-8194（2013）20-0059-02