標準通道經皮腎鏡取石術后遲發性出血治療體驗（附30例報道）

劉 潔 單 磊 丁德剛 石紅林 郝建偉 王向陽 劉建軍 孔朝輝 張祥生

(河南省人民醫院泌尿外科，河南 鄭州 450003)

標準通道經皮腎鏡取石術后遲發性出血治療體驗（附30例報道）

劉 潔 單 磊 丁德剛 石紅林 郝建偉 王向陽 劉建軍 孔朝輝 張祥生

(河南省人民醫院泌尿外科，河南 鄭州 450003)

目的 探討標準通道經皮腎鏡取石（PCNL）術后遲發性出血的原因及治療效果。方法 回顧分析30例PCNL術后遲發性出血患者的臨床資料并分析出血原因。結果 17例出血患者通過保守治療治愈，13例保守治療無效，行超選擇性腎動脈栓塞后治愈。結論 標準通道經皮腎鏡取石術后遲發性出血大多數可通過保守治療治愈，超選擇性腎動脈栓塞是保守治療無效的有效處理手段。

經皮腎鏡取石術；出血；標準通道

遲發性出血是經皮腎鏡碎石取石術最常見和最嚴重的并發癥之一，處理不及時常危及患者生命，近年來日益成為泌尿外科醫師關注的熱點。2009年7月至2012年8月我院采用標準通道經皮腎鏡治療腎結石1247例，術后出現嚴重出血30例（2.4%），采用保守及超選擇性腎動脈栓塞治療，效果良好，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 一般資料

本組30例，男19例，女11例。年齡32～65歲，平均年齡45歲。均為腎結石，輕中度腎積水12例，無積水18例。伴糖尿病5例，高血壓8例。術前均無貧血，均行標準單通道（24 F）PCNL術且手術由同一醫師實施，其中腎內單發結石7例，多發結石16例，鑄型結石7例。3例既往有同側開放腎結石術史，3例有同側PCNL術史。2例為孤立腎合并輕度腎功能不全。30例均行單側手術并一次性穿刺、擴張通道成功。術后出血均為遲發性，出現嚴重血尿時間為術后5～30d，表現為急促、間歇及緩慢持續型出血[1]，17例血紅蛋白較術前下降40 g/L，13例下降＞60 g/L。

1.2 治療方法

本組30例，17例患者經臥床休息，夾閉腎造瘺管、應用止血藥物、腹帶腎區加壓包扎、持續膀胱沖洗、輸血等保守治療，7～14d后血尿得到控制。13例保守治療無效，Hb＜60 g/L，于局麻下行腎動脈造影術證實出血病變后，根據病情選擇彈簧圈或明膠海綿行超選擇性腎動脈栓塞治療術，均一次性栓塞成功，術后予糾正貧血、持續膀胱沖洗等治療，1～2d后尿液顏色轉為正常。

2 結 果

本組30例術后遲發性大出血患者，17例經保守治療后痊愈。13例保守治療無效，行腎動脈造影發現穿刺通道動脈損傷并形成假性動脈瘤8例，動靜脈瘺5例，經超選擇性腎動脈栓塞治療后痊愈。無腎切除及開放手術止血。隨診3～30個月，無再發出血病例，腎功能較術前無明顯變化。

3 討 論

經皮腎鏡因其巨大的優越性，已取代傳統開放手術，成為腎結石及部分輸尿管上段結石治療的“金標準”。標準通道經皮腎鏡秉承了傳統PCNL的大工作通道，并吸取了MPCNL微造瘺技術的優點，可在最低限度減少并發癥的同時大大提高了碎石的效率[2]。結合EMS第三代彈道超聲碎石清石系統更具有手術時間短、清石效率高、低壓灌注及感染率低等優點，已在國內多中心應用，并取得良好的治療效果。研究表明，與微通道相比標準通道并不增加手術出血風險[3]。標準通道術后腎臟血流灌注在術后1周即可恢復到術前灌注狀態，術后3個月后腎臟血流灌注較術前改善[4]。由此，筆者更推崇使用標準通道經皮腎鏡治療腎結石。

遲發性大出血是經皮腎鏡術后的嚴重并發癥之一。多種因素與PCNL術后遲發性大出血有關，大致可分為患者因素和醫源性因素：（1）患者因素：①合并未控制的腎內感染；②結石較大、多發，如鹿角形結石，致手術時間延長或需多個通道，出血因素增加；③合并高血壓、糖尿病，致血管硬化及微血管病，血管脆性增加，出血風險增大[5]。（2）醫源性因素：①術中操作不當，如反復穿刺擴張，脫鞘，穿刺部位過深，損傷對側腎實質，操作時動作粗暴，腎鏡角度擺動多大等；②穿刺部位選擇不當，盡量在Brodel線范圍內穿刺，因該處大血管較少，不容易出血；盡可能選擇中盞后組，穿刺時應對著腎盞穿，避免直接穿過腎柱進入腎盂；因腎上部小動脈分布相對密集[6]，穿刺上盞更易出血；③避免將碎石探頭抵住結石擊打，以免出現腎盂穿孔或結石嵌入腎實質而致出血。④過早拔除腎造瘺管致穿刺通道血痂脫落，引起出血。針對上述出血因素加以針對性預防，可有效降低經皮腎鏡術后出血風險。

經皮腎鏡術后遲發性出血的發生率國內外報道差異較大。大多數出血可通過保守治療而得到控制，只有約0.8%～1.4%的患者需要通過血管造影行超選擇性血管栓塞治療而治愈，研究表明，95%的出血可通過血管造影明確診斷并得到治療[7]。本組30例，17例通過保守治療治愈，13例（約1%，與文獻報道一致）保守治療無效，均通過血管造影明確診斷并行超選擇性腎動脈栓塞治療而治愈。

綜上所述，標準通道經皮腎鏡具有獨特的優勢和治療效果，其術后遲發性出血大多數可通過保守治療治愈，保守治療無效患者及早行超選擇性腎動脈栓塞可取的良好的治療效果。

[1] 熊六林,黃曉波,葉雄俊,等.經皮腎鏡術后腎臟嚴重出血特點及選擇性介入栓塞的時機選擇(附13例報告)[J].北京大學學報(醫學版),2010,42(4):465-468.

[2] 潘鐵軍.經皮腎鏡取石術采取標準通道還是微通道[J].中華泌尿外科雜志,2008,29(10):657.

[3] 曾國華,李遜,何朝輝,等.微創經皮腎取石術和傳統經皮腎鏡取石術對腎皮質損傷的比較[J].中華實驗外科雜志,2004,21(12): 1551-1552.

[4] 余小祥,禹岳華,楊潔秋,等.標準通道PCNL對腎臟血流動力學的影響[J].臨床泌尿外科雜志,2011,26(5):336-337.

[5] Akman T,Binbay M,Sari E, et al.Factors Affecting Bleeding During Percutaneous Nephrolithotomy: Single Surgeon Experience[J].J Endourol,2011,25(2): 327-333.

[6] 周大慶,王堅.標準通道在經皮腎鏡取石術中、術后對出血的影響[J].南方醫科大學學報,2010,30(12):2768-2769.

[7] Richstone L,Reggio E,Ost MC,et al.Hemorrhage Following Percutaneous Renal Surgery: Characterization of Angiographic Findings [J].J Endourol,2008,22(6):1129-1135.

Treatment of Delayed Hemorrhage after Standard Tract Percutaneous Nephrolithotomy: Report of 30 Cases

LIU Jie, SHAN Lei, DING De-gang, SHI Hong-lin, Hao Jian-wei, Wang Xiang-yang, LIU Jian-jun, Kong Zhao-hui, ZHANG Xiang-sheng
(Department of Urology, Henan Provincial People’s Hospital, Zhengzhou 450003, China)

Objective To investigate the cause of delayed hemorrhage and the efficacy of treatment after standard tract percutaneous nephrolithotomy(PCNL). Methods Analysis of the clinical data of 30 patients with delayed hemorrhage after PCNL and the cause of bleeding retrospectively. Results Among the 30 cases, 17 cases were cured by conservative treatment. 13 cases were invalid, and cured by super selective renal artery embolization. Conclusion Most of the delayed hemorrhage after standard tract PCNL can be cured by conservative treatment. If it is invalid, super selective renal artery embolization is an effective method.

Percutaneous nephrolithotomy; Hemorrhage; Standard tract

R692

B

1671-8194（2013）20-0053-02