血液透析聯合血液灌流治療中抗凝劑的合理運用

陳啟光 周 俊 肖義佳 王 穎 黃朝蓮

（成都市九星醫院血透室，四川 成都 610041）

血液透析聯合血液灌流治療中抗凝劑的合理運用

陳啟光 周 俊 肖義佳 王 穎 黃朝蓮

（成都市九星醫院血透室，四川 成都 610041）

目的 準確掌握抗凝劑的使用量。方法 23例慢性維持性血液透析患者入選本研究，隨機分為對照組和實驗組，在ACT監測下使用肝素抗凝，觀察患者出凝血情況，及個體肝素使用劑量。結果 ACT監測下抗凝劑量差異大，抗凝時間目標值得到新的定位。結論 血液透析抗凝劑的運用需ACT目標值達170～250s為經驗性的安全范圍。血液灌流在本實驗中證實安全范圍在300～350s不凝血也不引起出血。至于個體之間同批次灌流器為何肝素消耗量有不同差異，是否與比表面積孔容相關還有待進一步探討。

ACT監測；抗凝；血液透析聯合血液灌流；目標值

血液透析中抗凝劑的使用在臨床已有多年的經驗。但血液透析聯合血液灌流使用抗凝劑的劑量還沒有成熟的經驗。從2011年8月起珠海健帆HA130二批次的灌流器使用后凝血普遍增多。由于透析器材料和結構與灌流器使用的材料形態、面積、功能都不相同，從而使抗凝劑的用量不相同。除去個體因素、血流量因素外，怎樣能達到理想的抗凝效果，而又能保證治療時間也不造成意外失血，目前還沒有摸索到一個正確的定位。經用ACT監測（活化凝血時間）(activated clotting time，ACT)收集23例患者進行監測，初步確定了血液透析聯合血液灌流治療中ACT目標值和監測方法，進一步提高了治療的成功率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2011年8月至2012年12月在我院血液凈化中心維持性血透的慢性腎功不全患者23例行ACT監測下使用肝素達到量化指標。

隨機分為2組：對照組和實驗組，對照組8例，男性3例，女性5例，平均年齡（47±11.5）歲。實驗組15例，男性11例，女性4例，平均年齡（42±9）歲。

選入標準：①慢性維持性透析每周2～3次，病情穩定。②透齡2年以上。③動靜脈內瘺、深靜脈插管為治療通道。血流量在200mL/min以上。④血液灌流前24h未使用抗凝劑或促凝藥物。⑤體質量在50kg以上。

排除標準：①近期高危出血有嚴重不良事件，包括消化道出血、顱內出血、夾層動脈瘤、出血性心包炎等。②大手術、腎活檢72h內。③高危水腫、腦水腫、肺水腫、心包大量積液、胸腹腔大量積液。④以直接穿刺為治療通道者。

1.2 治療方法

所有的患者均使用德國費森尤斯4008B透析機和PS160聚砜膜透析器，面積1.6m2。珠海健帆生物科技股份有限公司生產的HA130樹脂灌流器。血液透析聯合血液灌流治療為2h。對照組和實驗組均作灌流前準備。用生理鹽水2500mL沖洗灌流器和血路管，速度100～150mL/min，沖洗過程中怕打灌流器以排盡灌流器和管路中氣體。然后用延長管將血透器和灌流器串聯后用肝素12500u+生理鹽水500mL閉路循環30min，使灌流器內樹脂球充分肝素化。開始治療前在用生理鹽水500mL將肝素鹽水沖出管路和灌流器。治療中兩組患者設置超濾量為300～400mL。

對照組8例治療27例次按珠海健帆生物科技股份有限公司使用說明書首劑肝素用量1mg/kg，追加量每小時16～20mg，灌流進行后每30min用生理鹽水200mL沖洗，觀察凝血情況，并仔細察看樹脂球是否隨血流轉動，如不轉動用手拍擊灌流器，仍不轉動表示有凝血傾向。應立即追加肝素。如伴有靜脈壓升高說明凝血逆轉困難。

實驗組15例治療88次所有受試者均簽知情同意書，作床旁ACT監測，用8mm玻璃管加入4%白陶土，在37℃恒溫箱中預熱5min，用1mL的空針抽血0.5mL注入試管內充分混勻，同時開動秒表計時放置60s后無凝血即每10s觀察1次，直到試管內出現凝血小顆粒時計出ACT時間為基礎ACT值（正常值80～120s）測出，此時靜脈注射試探肝素量10～12mg體內循環3min后抽血測出ACT值，如試探肝素量后ACT值已達到目標值300～350s可開始治療，如ACT值未達到目標值應根據肝素藥代動力學測出肝素敏感系數，根據敏感系數決定補足肝素用量，3min后再次測出ACT值確定達到目標值后可開始治療。血流量設置在200～250mL/min同時用肝素泵推注肝素量6～20mg/h，30min監測ACT一次并用生理鹽水100～200mL沖洗一次觀察凝血情況，根據ACT值調整肝素追加用量，同時用肉眼或借助電筒光觀察灌流器中樹脂球是否隨血流轉動，拍打灌流器時能否散開，靜脈壓是否升高，如樹脂不轉動、不散開、靜脈壓升高等現象說明血流瘀滯可能凝血立即用生理鹽水沖洗，再測ACT補足肝素用量使其達到目標值。

血液灌流凝血分級標準：0度：無凝血灌流器內樹脂球滾動自如；1度：樹脂球滾動稍差，拍打即散；2度：生理鹽水沖洗時暢通，透析器中纖維絲可見少量凝血；3度：血色變暗動靜脈壺中出現血凝塊，樹脂球聚集成堆靜脈壓升高鹽水沖洗時不暢通或不能通過。

肝素用量：對照組首劑用量為43～68mg，平均總用量88mg；實驗組首劑用量為10～89mg，平均總用量為46mg，實驗組與對照組比肝素總量明顯降低。

1.3 統計學方法

所有數據采用SPSS13.0軟件進行統計學處理，所有數據以（）表示，兩均值的比較采用t檢驗，P＜0.05為有差異有統計學意義。

2 結 果

對照組8例均作ACT抽測，其中3例次ACT時間達到20min以上，2例次ACT時間30min以上，24h血塊不收縮。2例次ACT時間250～300s時，灌流器及靜脈壺內凝血，僅灌流1h終止治療。1例患者2次ACT時間在280～300s，纖維蛋白堵塞血路管和透析器，經更換透析器和血路管后完成2h的血液透析聯合血液灌流治療。5例次有不同程度的口腔黏膜和牙齦出血，鼻衄，或透析器纖維絲少量凝血。實驗組治療88例次，1例出現2度凝血，無1例出血，充分達到目標治療時間2h。①實驗組與對照組相比，出凝血事件明顯減少（P＜0.01）。②實驗組與對照組血液灌流治療時間保障無1例因凝血終止。③實驗組與對照組血液透析灌流中ACT目標值保持在300～350s適宜，無1例凝血事件（P＜0.01）。④實驗組觀察肝素個體用量首劑最大89mg，總量158mg，最小首劑用量14mg，總量16.8mg。

3 討 論

血液透析聯合血液灌流已廣泛用于維持性血液透析患者，血液透析可以清除小分子的肌酐、尿素氮、胍類、胺類等有害物質，調節體內電解質，清除多余水分，但對尿毒癥所引起的中分子物質積累不能有效清除。而血液透析聯合血液灌流可以互補治療。多年的運用已被人們證實，血液灌流對肌酐、尿酸分類、吲哚、胍類、水楊酸有較強的吸附作用。能減輕維持性血液透析患者的心包炎、胃腸癥狀和神經抑制癥狀，清除維持性透析患者體內的瘦素，改善食欲，清除β2微球蛋白，改善關節病變，緩解疼痛，清除PTH，緩解皮膚瘙癢，從而改善鈣磷代謝，因此維持性血液透析患者對血液透析聯合血液灌流治療是一個不錯的選擇。但由于血液透析對抗凝劑的使用劑量已較成熟，而血液透析聯合血液灌流使用抗凝劑的劑量掌握還沒有足夠的經驗。出凝血事件相對較多，因此我們對如何合理應用抗凝劑問題進行了研究。

血液灌流常用吸附材料，離子交換樹脂、活性炭、吸附樹脂、免疫吸附劑。在維持性血液透析中運用最多的是吸附樹脂[1,2]。吸附樹脂是一種球形合成的交聯共聚物，具有多孔、大量的孔徑和孔容，形成相當大的比表面積，約700m2/g[3]。以上原因可能對抗凝劑的消耗量增加。血液透析抗凝劑的運用需ACT目標值達170～250s為經驗性的安全范圍而血液灌流在本實驗中證實安全范圍在300～350s不凝血也不引起出血。

實驗組88例次，最大肝素總量158mg。首劑用量89mg，患者體質量59.4kg計算出達到ACT目標值需1.5mg/kg體質量。血液透析聯合血液灌流2h補充量為69mg，為每小時消耗肝素量34.5mg。最小肝素總量16.8mg，首劑量為14mg，患者為58千克體質量計算出ACT達到目標值需0.24mg/kg體質量。治療2h補充量2.8mg，為每小時肝素消耗量1.4mg，充分說明肝素量與體質量無關，而與個體凝血功能相關。因此使用ACT監測是不引起出凝血事件的可靠安全指標。由于測量CT(clotting timg，CT)時間長，不能及時反映當前凝血狀況。APTT(activated partial thromboplastin time，APTT)又必須用機器在實驗室操作，因此二者都不能及時準確反饋，唯一ACT可床旁監測，簡單、方便、及時，保證了醫療安全，又保障了治療時間，不會半途而廢。但因病例較少，至于個體之間同批次灌流器為何肝素消耗量有不同差異，是否與比表面積孔容相關還有待進一步探討。

[1] 屈燧林,陳啟光.ACT監測低劑量肝素化在血液透析中的應用[J].中華器官移植雜志,1990,11(1):35-37.

[2] 王質剛.透析與腎移植使用手冊[M].北京:北京科學技術出版社, 2007.

[3] 王海燕.腎臟病學[M].3版.北京:人民衛生出版社,2008.

The Reasonable Use of Anticoagulants in Combined Blood Dialysis Hemoperfusion Treatment

CHEN Qi-guang, ZHOU Jun, XIAO Yi-jia, WANG Ying, HUANG Chao-lian
(Hemodialysis Room, Chengdu Jiuxing Hospital, Chengdu 610041, China)

Objective This study describes the use of anticoagulants in 23 cases of chronic maintenance hemodialysis. Methods Patients were randomLy divided into a control group and an experimental group. Included ACT monitoring using heparin anticoagulation, observing the patient’s blood coagulation, and individual heparin dosage. Results Include a difference in ACT under the monitoring of anticoagulant dose and time factors, affecting the hemoperfusion target value. Conclusion The use of anticoagulants require hemodialysis ACT target value of 170-250s safe range for the empirical. Hemoperfusion in this experiment demonstrated the range of 300-350s safe blood was not caused by bleeding. As between individuals, the same batch of heparin perfusion why there are different consumption differences in the specific surface area and pore volume are related remains to be further explored.

ACT monitoring, Anticoagulant blood; Dialysis combined hemoperfusion; Target

R459.5

B

1671-8194（2013）20-0020-02