2例誤診為腰椎間盤突出癥的臨床報道

趙崇智

（廣州中醫藥大學第三臨床醫學院，廣東 廣州510405）

病例1.患者，女，53歲。因腰背伴左下肢后側疼痛3d就診。患者3d前無明顯誘因發病，以左腰背及左下肢后側疼痛為主，并有觸電樣灼熱感，入夜尤甚，休息時緩解不明顯。CT示：L4～5椎間盤向左后方突出，L5～S1膨出，診斷為腰椎間盤突出癥，給予推拿、牽引配合服用解熱鎮痛抗炎藥治療。3d后復診，患者訴疼痛未減，并出現左下肢瘙癢。刻診：左下肢皮膚感覺遲鈍，腹股溝腫痛。查體：屈頸試驗（－），挺腹試驗（－），直腿抬高左右均80°，加強試驗（－），脊柱無叩痛、無壓痛，左下肢后側散布成串水皰，可觸及左腹股溝淋巴結腫大如黃豆，舌紅苔黃膩，脈弦。修正診斷：帶狀皰疹。邀皮膚科會診予以阿昔洛韋及中藥清肝火、利濕熱治療后痊愈。

病例2.患者，女，45歲，腰部疼痛2周，加重2d。患者2周前一次旅游后出現腰部疼痛，休息時減輕，勞累后加劇，夜間持續鈍痛，咳嗽、打噴嚏時加重。2d前因持重物后致癥狀加重，伴乏力倦怠、盜汗、食欲減退。查體：L3～4、L4～5棘突、棘間明顯叩壓痛，L3～4左側椎旁壓痛（＋）、L4～5雙側椎旁叩壓痛（＋）。腰椎 CT 示：L3～4、L4～5椎間盤向后膨出，雙側側隱窩變窄，舌紅少苔，脈細數。故診斷為腰椎間盤突出癥。予理療、按摩配合補肝腎、通絡止痛中藥內服治療。1周后復診，患者訴腰部疼痛無明顯緩解。后詳問病史，訴5年前曾患Ⅲ型肺結核，經抗結核治療6個月治愈。查體：直腿抬高試驗（－），加強試驗（－），拾物試驗（＋）。胸椎 MRI示：左上肺結核鈣化灶。腰椎 MRI示：L3～4結核灶形成。修正診斷：腰椎結核。給予抗結核治療后，腰部疼痛稍緩解，4周后行腰椎結核灶清除術治療。

討論

腰腿痛是一種常見的骨科臨床癥狀，引起腰腿痛的病因多達100多種，腰椎間盤突出只是其中一個常見病因。帶狀皰疹是一種皮膚上出現成簇水皰、多呈帶狀分布、痛如火燎的急性皰疹性皮膚病。其特點是：皮膚上出現紅斑、水皰或丘皰疹，累累如串珠，排列成帶狀，沿一側周圍神經分布區出現［1］。中醫學稱之為“蛇串瘡”。病例1患者以腰背及左下肢后側發病，此處正為坐骨神經分布區域，由于坐骨神經被病毒感染而出現下肢單側坐骨神經痛，與腰椎間盤突出癥導致坐骨神經痛相似，加之CT檢查結果，容易受到慣性思維的影響，在沒有進行體格檢查的情況下診斷為腰椎間盤突出癥。待復診查體后才發現，臨床體征與腰椎間盤突出癥不相符，腰椎間盤突出癥患者患肢直腿抬高受限，加強試驗、屈頸試驗為陽性，脊柱棘突間隙旁有壓痛伴患側放射痛。此例患者無上述體征，而在左下肢出現成簇的水皰、瘙癢伴左腹股溝淋巴結腫大，故診斷為帶狀皰疹。

脊柱結核是肺外結核常見部位之一，發病率占全身關節結核首位，其中又以腰椎發病率最高［2］。患者以腰部疼痛起病，查體見下腰段棘間及棘旁壓痛，CT結果亦顯示腰椎間盤有向后膨出，故容易先入為主，疏于對患者詳細病史的詢問及全身的輔助檢查而診斷為腰椎間盤突出癥，缺乏進一步鑒別診斷。待復診治療效果不佳，才進一步檢查，仔細詢問及分析病史，原來患者5年前曾患肺結核，且從癥狀上看，腰椎間盤突出癥患者白天疼痛加重，夜間休息后減輕，直腿抬高試驗（＋），加強試驗（＋），而該患者夜間也會疼痛，有咳嗽、盜汗、食欲減退、乏力等全身表現，且拾物試驗（＋），直腿抬高試驗（－），加強試驗（－），結合 MRI結果，故修正診斷為腰椎結核。

通過以上2例病例的診治告誡我們：腰椎間盤突出癥在臨床上雖然是一種常見病，但也不能以慣性思維，先入為主，一聽病人說腰腿疼痛，即考慮是腰椎間盤突出癥，隨意開出CT等檢查，待CT結果出來有椎間盤突出或膨出即做出診斷，造成誤診或漏診。應對患者詳細詢問病史病情，嚴格執行體格檢查，參照影像學診斷，而不過分依賴影像學檢查，綜合分析病情，謹慎診斷疾病。作為臨床醫生不但要掌握專科技術，也要加強其他學科知識，必要時請其他專科醫生會診治療，方能避免誤診漏診。

［1］李曰慶.中醫外科學［M］.北京：中國中醫藥出版社，2011：150.

［2］張俐.中醫骨病學［M］.北京：人民衛生出版社，2012：95.