心悸的辨證治療經(jīng)驗(yàn)

管淑娟 祝曉麗

（山東省濟(jì)南市平陰縣孔村衛(wèi)生院，250400）

心悸是指病人自覺心中悸動(dòng)，驚惕不安，甚則不能自主的一種病證，臨床多呈陣發(fā)性，每因情緒波動(dòng)或勞累過度而誘發(fā)，常伴胸悶、氣短、健忘、失眠等癥狀。心悸患者一般都有較長(zhǎng)病程，久病傷正，因其病在心系，故易出現(xiàn)心氣虛損癥候，臨床錯(cuò)綜復(fù)雜，總不越虛實(shí)兩途，正虛者，氣血為是也，邪實(shí)者，痰瘀為患。現(xiàn)將本人治療經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

體質(zhì)辨證

體質(zhì)的識(shí)別主要是根據(jù)患者體型、膚色、脈象、舌象等比較客觀的體征，結(jié)合患者平時(shí)好發(fā)的癥狀來判斷。不同體質(zhì)類型的人具有對(duì)不同疾病的易感性和不同的反應(yīng)狀。張景岳言：“當(dāng)識(shí)因人因證之辨，蓋人者本也；證者，標(biāo)也。證隨人見，成效所由。故當(dāng)以人為先，因證次之。”這說明不同的體質(zhì)是產(chǎn)生證型的物質(zhì)基礎(chǔ)。體質(zhì)為本，證候?yàn)闃?biāo)，因此辨體質(zhì)是第一位的。本人認(rèn)為心悸患者虛證多是桂枝體質(zhì)的人。桂枝體質(zhì)的人多易出汗，汗后疲乏無力，易頭昏暈厥，易胸悶氣促，惡風(fēng)，對(duì)寒冷敏感，關(guān)節(jié)疼。自覺腹部有上沖感或搏動(dòng)感，心動(dòng)悸，易驚，烘熱，失眠，唇淡紅或暗，舌體柔軟淡紅或暗淡、舌面潤(rùn)，苔薄白，脈象常浮大、輕按即得，按之柔軟，脈多緩或遲。心悸患者，特別是心氣虛患者，多是在桂枝湯化氣和陰陽的基礎(chǔ)上加味而來。

調(diào)和營(yíng)衛(wèi)

《難經(jīng)·十四難》云：“損其心者，調(diào)其營(yíng)衛(wèi)。”《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“營(yíng)氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血。”《難經(jīng)集注》云：“心者，營(yíng)衛(wèi)之本。”可見心系疾患與營(yíng)衛(wèi)不和密切相關(guān)。營(yíng)行脈中，衛(wèi)行脈外，共同發(fā)揮濡養(yǎng)作用，衛(wèi)氣虛不能溫分肉，肥腠理，臟腑肌腠四末失于溫煦，則見乏力，手足不溫，營(yíng)衛(wèi)氣虛，心脈失于溫養(yǎng)則悸動(dòng)不安，自覺心中空虛無主，營(yíng)陰虧虛，虛火內(nèi)生，引起心悸心煩。調(diào)和營(yíng)衛(wèi)桂枝湯類方化裁。桂枝辛散溫通，溫通經(jīng)脈，振奮陽氣，通達(dá)營(yíng)衛(wèi)，配伍白芍滋陰斂陰，養(yǎng)血和營(yíng)，兩者合用，一散一收，可溫通血脈，滋陰和營(yíng)。

益心，溫補(bǔ)心陽

心主血脈，賴陽氣溫煦而行之，故以血為本，以氣為用，冠心病多因年老體弱，臟腑功能衰退，氣血虧虛而致，病機(jī)關(guān)鍵氣血陰陽失調(diào)，正邪相搏，心氣虛是發(fā)病基礎(chǔ)，進(jìn)一步發(fā)展，則有氣損及陰或氣損及陽兩種可能，臨床出現(xiàn)心氣陰虛和心陽氣虛兩種癥候，心氣虧虛日久則心陽不足，氣虛則血行瘀滯，終致血虛陰虧。治療當(dāng)養(yǎng)血益氣，血足氣充心自健，氣旺血濡病自除，溫補(bǔ)為先，調(diào)理氣血，平衡陰陽。方用生脈散加味、炙甘草湯加減。

安神

李用粹說：“人之所主者心，心之所養(yǎng)者血，心血一虛，神去則舍空。”臨床無論何種類型的心臟病，心虛舍空，失眠驚悸是常見病癥，心神失守，必暗耗心血，又是心病久治不愈之肇端，故安心神是治療心臟病的重要環(huán)節(jié)，常用藥如生龍齒、桂圓肉、夜交藤、合歡皮、炒酸棗仁、遠(yuǎn)志、琥珀等。

注重升提宗氣

《素問·平人氣象論》曰：“胃之大絡(luò)，名曰虛里……其動(dòng)應(yīng)衣，宗氣瀉也……盛喘數(shù)絕者，則病在中。”虛里動(dòng)甚，急促難耐，喘息如絕，由宗氣不守所致，宗氣為積于胸中之大氣，“貫心脈以助氣血，走息道以行呼吸”，從而推動(dòng)心肺功能的正常發(fā)揮，心主血行血，得宗氣之協(xié)調(diào)，才可搏運(yùn)正常，宗氣為病，虛多實(shí)少，往往出現(xiàn)心動(dòng)異常、血行緩慢、肢體倦怠等臨床表現(xiàn)。宗氣虛不能職司其位而下陷，若遇勞累等因素，則諸氣失之統(tǒng)攝。心氣虛，胸陽不振，心血不運(yùn)，則胸中憋悶，心悸，氣短。宗氣下陷，鼓動(dòng)無力，則心悸，乏力，脈細(xì)弱。在整體辨證論治的基礎(chǔ)上，酌加補(bǔ)益升提之品，補(bǔ)脾益肺，培補(bǔ)宗氣，多選黃芪，補(bǔ)氣而升清，選葛根生發(fā)脾胃清陽，柴胡升少陽之氣，升麻升胃中之氣。清陽之氣上升，濁陰自然下降。

祛邪

血瘀心脈，痰飲內(nèi)停是心臟病的常見兩個(gè)類型，其本為虛，因虛致實(shí)。氣有一息之不通，血有一息之不行。氣郁血瘀，癥以痛為主，常伴胸悶，憋氣，心悸少寐，舌暗或有瘀點(diǎn)，脈沉細(xì)澀。方用柴胡疏肝散以解郁行氣，活血祛瘀。上焦陽虛，痰濁之邪上乘，心氣受阻，血瘀心經(jīng)，證見胸悶，憋氣，咳嗽咳痰，心悸胸痛，頭暈，面色暗滯，畏寒肢冷，舌苔白膩，舌質(zhì)紫暗，脈弦細(xì)。方選瓜蔞薤白半夏湯以化痰通脈，痰濁一化，心陽豁達(dá)，百脈皆通。以上諸法，務(wù)求一通，祛邪勿忘扶正，化瘀行氣之藥多具香燥之性，易耗氣傷陰不宜久用，久用必佐當(dāng)歸、白芍、沙參等益陰之品。

驗(yàn)案舉例

患者，男，68歲。發(fā)作性心悸2年，某醫(yī)院診斷為“冠心病、頻發(fā)性室性早搏”，先后服用硝酸異山梨酯膠囊、穩(wěn)心顆粒等藥，效不顯。時(shí)感心悸，全身乏力，平日健忘，情緒抑郁，煩躁，眼瞼及雙下肢輕度凹陷性水腫，口唇紫，舌質(zhì)暗，苔薄白，脈細(xì)澀。患者心氣虛之象明顯。藥用：黃芪20g，黃精15g，紅參10g，桂枝6g，薤白10g，麥冬10g，白芍10g，茯苓10g，白術(shù)10g，車前子15g，當(dāng)歸6g，川芎20g，丹參15g，酸棗仁20g，黃連6g。12劑藥后諸證皆愈，隨訪近半年未復(fù)發(fā)。