壓瘡的護理及研究進展

劉勝利 楊麒麟 舒 艷 朱秀輝 劉 紅

（四川省資陽市人民醫院腫瘤科，四川 資陽 641301）

壓瘡的護理及研究進展

劉勝利 楊麒麟 舒 艷 朱秀輝 劉 紅

（四川省資陽市人民醫院腫瘤科，四川 資陽 641301）

壓瘡是臨床常見的并發癥之一，很容易引起感染，一旦惡化會給患者帶來極大的痛苦，甚至發生敗血癥而導致死亡。預防及治療壓瘡是臨床護理工作的重點。在日常護理工作中，應重視壓瘡的預防，減少壓瘡形成的高危因素，發生壓瘡后積極應用各種方法治療。

壓瘡；預防；治療；護理進展

壓瘡是身體局部組織受壓，血液循環障礙，局部組織持續缺血、缺氧、營養缺乏，致使皮膚失去正常功能，而引起的局部組織破損和壞死[1]。壓瘡，最早稱為“褥瘡”，來源于拉丁文“decub”，意為“躺下”，被人們誤解為由“躺臥引起的潰瘍”。而實際上，壓瘡形成最基本、最重要的因素是由于壓力而造成局部組織缺血、缺氧，因此，稱為“壓力性潰瘍”更恰當。在臨床護理實踐中如何預防、治療及護理壓瘡，提高護理質量、確保護理安全是至關重要的。本文在結合臨床實際及查閱了有關文獻報道后，對壓瘡的形成因素，預防及治療作如下綜述。

1 壓瘡發生的危險因素

1.1 壓瘡發生的主要危險因素是壓力。壓力施加于骨的突起部位，并與持續時間長短有關[2]。研究發現壓力損害最早發生在附著于骨隆突部位的肌肉組織，＞70mmHg/9.33kPa（1mmHg=0.133kPa）壓力作用持續2h，即可使肌肉組織發生不可逆損害，并隨壓力增加和時間延長，由深部向淺呈發展，如經高壓短期（500mmHg，4h）或低壓長期（100mmHg，10h）雖然皮膚仍完整而深部肌肉損害已出現[3]。受壓后肌肉、脂肪組織比皮膚更容易發生變性壞死。壓力包括：垂直壓力，摩擦力及剪切力[4]。其中垂直壓力是壓瘡發生的最主要因素。壓瘡的發生與壓力的大小和持續的時間有密切的關系。局部組織耐受的持續性垂直壓力越大，壓力持續時間越長，發生壓瘡的概率就越高。組織就會發生缺氧、血管塌陷，形成血栓，出現壓瘡。

1.2 排泄物的刺激或局部潮濕可增加壓瘡的發生概率。大小便失禁、汗液、各種滲出引流液等物質的刺激，均可造成局部潮濕，出現酸堿度改變，致使皮膚浸濕、松軟、彈性和表皮角質層的抵抗力下降，增大了皮膚與床面的摩擦力，使皮膚易擦傷，繼發感染而形成壓瘡。

1.3 營養缺乏是壓瘡發生的一個非常重要的因素。全身營養障礙時，營養攝入不足，蛋白質合成減少，出現負氮平衡，低蛋白血癥，皮下脂肪減少，肌肉萎縮。使皮膚失去活力、彈性變差，有研究表明，血清白蛋白＜32g/L者，易發生低蛋白水腫，水腫的皮膚由于彈性、順應性下降，更容易擦傷。同時組織水腫使毛細血管與細胞間距離增加，氧合代謝產物在組織細胞的溶解和運輸速度減慢，皮膚出現營養不良，容易導致壓瘡發生。

1.4 皮膚溫度升高讓壓瘡發生的概率更高。皮膚溫度每升高1℃能增加組織代謝和氧需的10%。體溫升高時，組織細胞對氧的需求增加。摩擦力使局部組織溫度升高，使已有的組織缺氧更加嚴重。因此，伴有高熱的嚴重感染患者有組織受壓的情況時，壓瘡發生率升高。

1.5 年齡＞70歲的老年人皮膚干燥，缺乏彈性，松弛。皮下脂肪萎縮、變薄，皮膚容易擦傷感染致壓瘡發生。研究表明，當年齡＞54.44歲時，壓瘡的發病率與年齡呈正相關[5]。

1.6 醫療器械、物品使用不當。應用石膏固定和牽引時，限制了患者身體的活動。特別是矯形器械（中心靜脈導管、留置針、約束帶）固定過緊或肢體有水腫時，以及襯墊放置不當，夾板石膏內矯形器械內不平整或有渣屑，容易使肢體血液循環受阻，導致壓瘡發生。

2 壓瘡的預防

2.1 評估

綜合評估壓瘡的危險因素、易患部位、高危患者等，對壓瘡的預防非常重要。除在入院時進行，還強調在入院后定期或不定期進行壓瘡評估，以確保患者得到及時的治療護理，盡可能避免壓瘡的發生。①危險因素：通過評估方式對患者發生壓瘡的危險進行評估。Braden評分法是目前國內用來預測壓瘡發生的最常用的方法之一。Braden評分量表評估內容為6項：活動性，移動，摩擦力和剪切力，感覺，潮濕，營養。分數：6～23分，分值越小，發生壓瘡的危險性越高。評估的內容和項目與壓瘡發生的因素相符。分值15～18分，提示存在壓瘡輕度危險；13～14分，提示存在壓瘡中度危險；10～12分，提示存在壓瘡高度危險；＜9分，提示存在極高度危險。如果患者不是臥床不起，或局限于床上（活動方面的評分為1～2分），即這位患者就不會患壓瘡或患壓瘡的危險性很大，就沒有必要評估。盡管Braden評分量表預測效果較好，但對于其用于不同患者的可靠性及有效性仍待進一步研究。Braden評分表預測了壓瘡發生的危險程度，而說明不了壓瘡的嚴重程度及分期。使用評分表的醫護人員必須具備相關專業知識和臨床判斷力。否則評估的不同會導致同一患者同一階段或同一時期評估分數的不同，得出的結果相差甚遠。這樣就很難為患者提供一致的連續性治療和護理[6]。Norton預測壓瘡發生的評分方法對老年患者特別適用，其分值越少發生壓瘡的危險性越高。②易患部位：缺乏脂肪組織保護，無肌肉包裹或肌層較薄的骨隆突處受壓時，易導致壓瘡發生。臥位不同，受壓點不同，好發點部位就不同。如仰臥位好發于骶尾部、足跟部；側臥位好發于髖關節、內外踝處；俯臥位好發于面頰部、膝部；坐臥位好發于坐骨結節處。③高危患者：老年患者、神經系統疾病患者及使用鎮靜止痛藥的患者，自動活動減少，肥胖時過重的機體使承受重量的部位壓力增加，水腫、惡液質患者降低了皮膚的抵抗力，導致壓瘡發生。

2.2 預防措施

預防壓瘡的關鍵在于消除誘發因素，主要措施有緩解壓迫，減輕摩擦力和剪切力，減少和避免刺激及潮濕，增加營養，正確使用醫療器械及物品等。要求護理人員做到“六勤”：勤觀察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更換。

2.2.1 避免局部組織長期受壓。其措施包括：①定時翻身。間歇性解除局部組織的壓力是預防壓瘡最重要的措施。每1～2h翻身一次是預防壓瘡簡便而有效的方法。變換患者體位時，除掌握翻身技巧外，還要根據力學原理減輕局部的壓力，建立翻身卡。翻身的間隔時間應視病情及受壓處皮膚情況而定。“單人分位三步”翻身法，將翻身全過程分為上半身、股臀位、雙下肢分步進行，避免了床單表面逆行阻力與操作者的強行拉力遞增造成皮膚擦傷。現在更多研究認為，90°翻身對外踝和粗隆部產生很大壓力，建議采取側臥位30°～60°，以減輕局部承受的壓力。病情不允許翻身時，應用10cm厚的軟棉墊墊于受壓部位，增加局部的通透性，減輕受壓。②防止壓瘡，無需按摩。傳統觀念認為按摩可以改善局部皮膚的血液循環，從而有助于防止壓瘡，現代護理新觀念不主張對受壓部位按摩，因軟組織受傷變紅是正常的保護性反應，解除壓迫后一般30～40min褪色。如持續發紅，則表明軟組織受傷，按摩必將加重損傷。③氣圈、氣墊避免使用。圈形墊會使中央的組織血流量減少，不透氣阻礙汗液蒸發。局部架空，使受壓局部能懸空，稱之為“架橋法”，如“C”型圈[7]。有利于預防壓瘡。④多功能波浪床的應用。多功能波浪床可在床面上產生持續正弦波，通過床面上多條條板有規律的上下起伏，產生自床尾向床頭不斷運動的多組“波浪”，使人體與床面接觸部位不斷變換，將人體與床面接觸部位的持續性受壓變成間歇性受壓。這些運動波與人體脊部的生理曲線基本一致，高低可調節，且有微風吹向床面，床墊又是通氣性海綿，可保持患者脊部干燥[8]。這種被動運動避免了局部組織長期受壓，通氣性及微風吹出加速了汗液蒸發，避免了局部潮濕，能有效的預防壓瘡。

2.2.2 及時有效的健康教育。鼓勵患者及家屬有效地參與或獨立完成預防壓瘡的措施。讓患者及家屬了解壓瘡發生、發展及預防的護理知識：如改變體位—翻身的重要性，適當使用潤膚品、爽身粉等，保持皮膚清潔、濕潤的意義。每日進行主動或被動的全范圍關節運動練習，以維持關節的活動性和肌肉張力，促進血液循環，減少壓瘡發生。讓患者及家屬掌握預防壓瘡的知識和技能，積極參與到預防壓瘡的護理活動中來。

3 壓瘡的治療

壓瘡的預防措施雖然是非常有效的，但一些高危人群仍然可能發生難免壓瘡。壓瘡的治療措施包括局部治療和全身治療。隨著醫療技術的更新發展，很多新的治療方法廣泛應用于臨床。

3.1 壓瘡分期

2009年美國國家壓瘡管理委員會與歐洲壓瘡顧問委員會聯合發布的《壓瘡預防與治療快速參考指南》中的定義將壓瘡分為6期以取代傳統分期法四期（一期：淤血紅潤期，二期：炎性浸潤期，三期：淺度潰爛期，四期：壞死潰瘍期）：①可凝深部組織損傷：皮膚完整，紫色或黑紫色有血泡。②一期：局部皮膚完整，有指壓不變的紅腫。③二期：真皮部分受損，可表現為一個完整或破損的水泡，傷口床呈粉紅色。④三期：全皮層缺損，可見皮下脂肪，但沒有骨骼肌腱暴露。⑤四期：全皮層缺損，伴有骨骼肌腱暴露。⑥不可分期：全皮層缺損，傷口床被腐肉、焦痂覆蓋，只有徹底清創后才能測量傷口的真正深度，否則無法分期。

3.2 局部治療

①外科治療：隨著顯微鏡外科技術的發展，皮瓣轉移已經成為IV期壓瘡創面修復的主要治療手段[9]。干細胞治療技術是目前國際醫學領域最先進的醫療技術之一。干細胞是指具有自我更新，高度增殖和多向分化潛能的細胞群體，利用其治療一些難治療性疾病，一直是人類醫學迫求的目標。國內有率先嘗試采用人臍血單個核細胞（Hucbc）局部移植治療壞死潰瘍期壓瘡出院的報道[10]。②物理療法：a.紫外線照射：用于消毒、滅菌；b.紅外線照射：可促進血液循環，增加局部抵抗力；c.局部氧療：取代了無氧療法，采用隔絕空氣局部持續吹氧法，可加75%乙醇，原理是利用純氧抑制創面厭氧細菌生長，提高組織供氧，改善組織有氧代謝，有利于愈合。③化學藥物應用：甲硝唑、磺胺嘧啶銀、慶大霉素、氟哌酸粉劑、維生素C、維生素B12、白蛋白、膠原蛋白等應用提高了壓瘡治愈率。有研究發現，局部應用膠原蛋白聯合磺胺嘧啶銀治療大面積三期壓瘡，配合正確的護理，可取得良好的臨床效果[11]。一期壓瘡用50%硫酸鎂濕敷，可以進一步改善局部循環，加快組織修復，效果好。不提倡酒精按摩，因可導致局部毛細血管反應性充血，難以消失，加重局部損害[12]。磺胺嘧啶銀具有廣譜抗菌作用；銀離子有收斂作用；膠原蛋白是人體組織的主要成分，兩者結合治療大面積三期壓瘡不僅能殺菌，還能去痛生肌，加速肉芽組織的生長，促進創面的愈合。曾有研究顯示復方維生素B12（主要成分是慶大霉素和維生素B12）聯合濕性敷料多愛膚治療深度壓瘡療效好[13]。④中藥治療：近年來，中藥膏劑、油劑等治療壓瘡也取得了良好的效果。紫草油、沙棘油、馬應龍麝香痔瘡膏、龍血竭膠囊、黑木耳深層發酵提取液[14]。取材方便，安全經濟，療效顯著，適合新農村合作醫療及社區醫療人群。黑木耳主要含蛋白質、脂肪、卵磷脂、多種維生素及鋅、鐵、鈣多種微量元素，具有補血、抗氧化、調血脂、軟化血管等作用。用于治療壓瘡的中藥具有活血化瘀、消腫、止疼、收斂止血、生肌斂瘡等顯著功效。⑤各種濕性敷料應用：濕性愈合是現代傷口治療的新理念。有研究發現，水膠體敷料可以很好的治療晚期腫瘤患者的壓瘡[15]。水膠體敷料外層為防水隔膜，能降低創面感染危險性，內層為粘性材料及水膠體，可吸收創面滲液，促進愈合。

3.3 全身治療

積極治療基礎病、原發病，增加營養、抗感染治療等。給予營養支持，平衡飲食，增加蛋白質、維生素和微量元素的攝入，增強機體抵抗力。為壓瘡創面的愈合提供良好的條件。

3.4 綜合治療

采取局部治療為主，全身治療為輔的綜合性治療措施，運用臨床路徑，依據患者的不同個體情況，采用不同的中西醫結合的治療方案。有報道稱蜂王漿加胰島素混合后涂于傷口表面，用以治療護理二、三期壓瘡患者，取得顯著療效[16]。康復新液外敷配合TDP燈照射，是利用藥物和物理作用協同治療壓瘡[17]。

4 壓瘡的護理及管理

4.1 三級管理

制定有效的壓瘡護理方案，運用Braden Scale評分量表進行客觀的評估，當Braden Scale＜12分時，立即向護理部匯報，院內壓瘡管理小組成員24h之內對患者的病情、創面及全身情況進行會診，選擇護理方案；護士長根據此方案制定科學規范的護理措施；護理工作人員加強工作責任心，實施連續性觀察護理及記錄，護理組每周回訪，再評估，實施。

4.2 早起預見性護理及社區護理

有研究認為二、三級護理的患者發生壓瘡與護理關系不大，恢復期的患者發生壓瘡并不少見，壓瘡的預防比治療更為重要。在護理工作中應提高警惕，對可能發生壓瘡的患者要進行預見性護理，防范壓瘡的發生。隨著社區醫療的發展，方便快捷的就醫服務理念逐漸為社區居民接受。“醫院—家庭”醫療護理模式，綜合全面全程護理是促進頑固性壓瘡早日愈合的有效方法[18]。社區護理減少了患者住院時間，減輕了醫療費用支出，同時也減少了患者家庭的負擔，充分體現了社區護理的重要性。

4.3 運用PDCA循環管理

由美國著名的管理專家戴明于1945年根據信息反饋原理提出的，是廣泛應用于質量管理的標準化、科學化的循環體系，即計劃（pian）、實施（do）、檢查（check）、處理（action）。它是護理管理最基本的方法之一。運用PDCA循環管理對老年住院患者的護理，通過計劃、實施、檢查和處理，環環相扣，在不斷循環中，重視預防為主，發現問題及時解決。通過運用PDCA循環管理，加強對老年住院患者壓瘡的科學規范管理，取得了良好的效果[19]。

4.4 心理護理

鼓勵患者傾訴自己的不適，采用適當的方式，給予心理疏導，告知患者該疾病的相關知識，正確對待疾病，樹立戰勝疾病的信心。

4.5 加強基礎護理

切實有效地做好減壓護理，皮膚護理，飲食護理，大小便失禁護理，有效地預防壓瘡的發生[20]。

隨著醫療技術的不斷更新、發展，壓瘡的預防、治療及護理也會有更多的方法。如何根據不同的情況，采取有針對性的更好的方法，攻克壓瘡難題，防范醫療糾紛，提高患者生活質量，也是醫護同仁們的重任。

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1671-8194（2013）18-0078-03