護理失誤的常見原因及分析

張 嵐

（廣東省中山市坦洲醫(yī)院護理部，廣東 中山 528467）

護理失誤的常見原因及分析

張 嵐

（廣東省中山市坦洲醫(yī)院護理部，廣東 中山 528467）

護理工作；失誤原因分析

在護理工作中，人們可以通過學習別人的先進經驗提高自己，但也可以借鑒別人的失敗和教訓，使自己少走彎路。老一輩醫(yī)學家李泗長說過：失敗的教訓比成功的經驗更有價值?，F(xiàn)將本人幾年來收集的幾例比較典型的護理失誤介紹給大家。使護理同仁們引以為戒。

1 護士缺乏專科護理知識，管理者決策失誤

例1：某醫(yī)院護士在給一位胸腔閉式引流患者傾倒引流瓶后，瓶內未放液體而開放引流管，造成患者氣胸，搶救無效死亡。定為一級技術事故，相關人員受到了嚴厲的處罰。糾其原因，護士的責任固然是主要的。由于自身文化素質較差，加上平時不看書，不學習，得過且過，當一天和尚撞一天鐘，根本不知道胸腔閉式引流的目的和原理。但是也有決策者的失誤，因該護士長期在婦產科工作，1周前才到新成立的泌尿外科，且本科護士包括護士長在內均為婦產科分出，從未在胸外科工作過。由于泌尿外科患者較少，床位閑置，院領導決定凡外科公費患者均收到泌尿外科，手術由各?？漆t(yī)師做，而術后護理則由泌尿科護士做。因此這位肺癌術后患者住進了泌尿外科。出了如此大的事故。如果那位護士多掌握一些?？谱o理知識，如果能按專業(yè)收治患者，或對泌尿外科護士進行?？婆嘤?，那么這起事故是可以避免的。

2 護士上班思想不集中，憑印象、憑經驗

例2：一護士帶領一名實習生給患者加藥時，護士因上廁所交與實習生，實習生接過針管準備稀釋藥時，另一患者家屬喊換液體，這位同學去換液體，那位護士回來后認為同學已加完藥，便將桌上的小藥瓶和其他空安瓿放進污物桶，當這瓶未加藥的液體換上后，家屬

來找，說沒加藥，護士說加了，是同學加的，家屬說該藥入液體后呈蘭色，而這瓶液體無色，證明沒加藥，護士也不知該藥呈色，因第一次用。問同學后才知道沒加，同學說她發(fā)現(xiàn)桌上的藥沒了，認為是老師加進了液體，沒再問，最后那支藥從污物桶里找出，因怕污染未敢用，該護士當場拿出200元錢交給病家，而該藥實際價格160元，盡管這樣，病家仍不滿意，說護士偷他的藥，故意不給加。護士很委屈，再三解釋，病家仍不相信，最后經護士長調解才算了事。通過這件事，使我們再次認識到交流的重要性。如果那位護士收拾桌面上的物品時能夠認真地看一看，或問一問，或同學發(fā)現(xiàn)桌上的藥沒有時也主動地問問老師是否加了，就不會發(fā)生這種情況．她們都犯了一個共同的錯誤，憑印象、憑經驗，缺乏必要的交流。

例3：某護士在小兒科上治療班時，25床患兒家長拿來1支細胞色素c交給她，說醫(yī)師讓加到現(xiàn)在輸?shù)囊后w中，當時她正給另一患兒加藥，便告訴該家長先回去，等她加完這瓶液體就去，并問了他床號，沒問姓名，不知是家長沒說清，還是這位護士沒聽請，她自己說聽的是22床。當她給22床加上后。家長驚異地問：“咋又給俺加藥啦?”，說不是你剛送的藥嗎?他說：“我沒送?！弊o士這才意識到自己的粗心。由于22床和25床的家長長相極相似，所以就認為是22床送的藥，這時才想起查看醫(yī)囑，又詢問了25床家長．證實是25床時，立即向22床家長道了歉，并分別給22床和25床買了藥重新配制。這件事深刻地提醒我們，無論任何時候，都要嚴格執(zhí)行三查七對，決不能憑印象草率行事。

3 護士責任心不強，缺乏慎獨

倒4：一腦外傷患者，零晨兩點出現(xiàn)躁動不安，繼之昏睡，呼吸有鼾聲，家屬認為睡熟了，未喊醫(yī)護人員，而護士也未按時巡視病房，觀察病情，白班接班時才發(fā)現(xiàn)患者已深昏迷，并出現(xiàn)腦疝，雖經積極搶救，仍無效死亡。如果那位護士能及時發(fā)現(xiàn)病情變化，及時通知醫(yī)師盡快處理，后果可能就不是這樣。正如丁濱老師說的那樣：把握一念能扭轉乾坤，偶失一念，可置人于危難。這次病家雖沒追究，但醫(yī)院內部卻受到很大震撼，對該護士進行了通報批評，并召開了全院護士大會，使大家接受教訓，以杜絕類似事情的發(fā)生。

4 護士交接班不認真

例5：一血液病患者上午11時開始輸血小板，白班給患者輸上就下班了，未給午班交班，午班護士也未巡視病房，14時白班護士接班后才發(fā)現(xiàn)患者輸血肢體腫脹，原來針頭不知何時脫出血管而輸?shù)狡は?，立即拔出針頭，但2u的血小板已所剩無幾，2d后重新給患者買了兩個單位的血小板輸上，這兩名護士也因此受到了處分。

以上幾例是我從事護理管理工作多年來從幾家醫(yī)院差錯事故報告分析中查到的，當然還可能會有一些不為人知的。這觸目驚心的教訓是我們每一個護理管理者，每一個護士所不希望的，然而它卻實實在在地發(fā)生了，請記住吧，這血的教訓。

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：1671-8194（2013）02-0367-01