20例妊娠合并急性闌尾炎的診斷與治療的臨床分析

王成英

（西南兵成都醫院，四川 成都 611730）

20例妊娠合并急性闌尾炎的診斷與治療的臨床分析

王成英

（西南兵成都醫院，四川 成都 611730）

妊娠合并癥；急性闌尾炎；診斷及治療

妊娠合并闌尾炎是較常見的妊娠期外科疾病。妊娠各期均可發生急性闌尾炎，但以妊娠前6個月內居多，分娩期及產褥期極少，妊娠并不誘發闌尾炎，但妊娠后闌尾位置因增大的子宮而改變，增加了診斷的難度，大網膜不易游走，炎癥不易局限，易導致全腹膜炎，因此早期診斷和及時處理對預后有重要影響[1,2]。現就我院2002年1月1日至2011年12月31日10年間，最后確診（手術中證實）為妊娠合并急性闌尾炎的20例，其臨床經過進行總結和分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2002年1月1日至2011年12月31日10年間，產科門診共接診妊娠合并急性闌尾炎的20例，年齡19～36歲，平均年齡28歲；初產婦18例，占90%，經產婦2例，占10%;孕周在12周以內3例，占15%，孕周在12～27周之間15例，占75%，孕周在28以上2例，占10%。確診18例，占90%，誤診2例，占10%.病程最短為7h，最長達5d，中毒性休克1例，全腹膜炎3例，單純性闌尾炎16例。

1.2 臨床癥狀

①轉移性右下腹疼痛：20例中有15例開始癥狀為上腹部不適及疼痛，數小時后轉移至右下腹疼痛，（其中孕期為12周以內3例均有此癥狀），占75%。②消化道癥狀：主要表現為食欲減退，有惡心及嘔吐，個別有輕微腹瀉，20例中有14例有消化道癥狀，占70%。③右腰部脹痛：20例中有3例的癥狀為右側腰部脹痛，占15%。④全身癥狀：主要表現為發熱，全身酸軟，乏力，20例中有10例，占50%。

1.3 體 征

①體溫升高：20例中有10例體溫有不同的程度升高，最高達39℃，占50%。②右下腹壓痛：20例中在右下腹壓痛有13例，占65%。③肝區壓痛：20例中在肝區壓痛有1例，占5%。④右腰部壓痛：20例中右腰部有壓痛2例，占10%。⑤全腹壓痛：20例中全腹壓痛4例，占20%。

1.4 輔助檢查

①血常規：20例血常規中白細胞明顯增加（白細胞＞15）有12例，占60%，正常者有2例，占10%。②超聲檢查：20例中只有3例早中期妊娠提示闌尾腫大，有5例提示腸管脹氣明顯，其余均提示顯示不清楚。

1.5 診斷

①主要診斷依據：a.轉移性右下腹疼痛；b.右下腹，或肝區壓痛，或右腰部壓痛；c.血常規白細胞增高；d.超聲檢查提示闌尾腫大或腸管脹氣。②診斷的準確性：20例中18確診（術前），占90%，2例誤診（術前），占10%。誤診原因：1例為早期妊娠合并右側卵畸胎瘤，因右側腹痛伴惡心嘔吐，診斷為右側卵巢腫瘤伴蒂扭轉行剖腹探查術，術中發現右側卵巢未發生蒂扭轉，而闌尾充血腫脹，另1例為36周妊娠時出現右側腰部脹痛，無消化道癥狀，腹膜刺激癥狀不明顯，超聲檢查發現右側腎盂輕度積水，且右腎外周粗糙，周圍有不規則小的液性暗區，查體：右腎區叩擊痛明顯，內外科會診后考慮為右腎周膿腫，經積極抗感染治療2d后孕婦癥狀不見好轉，第3天經上級醫院會診后，仍考慮為右腎周膿腫，繼續抗炎治療后效果仍差，又再次請上級醫院會診后診斷為闌尾炎，并轉上級醫院，于轉入當日行急診剖腹探查術（因孕周已大于36周），術中發現闌尾已穿孔，同時行剖宮取胎術。

1.6 治 療

對確診的病例均行手術治療。①麻醉：持續硬膜外麻醉。②體位：妊娠早期取平臥位，中晚期取右側臀位墊高30°～45°，或采取左側臥位，一方面便于暴露闌尾，另一方面利于防止仰臥位低血壓綜合征的發生。③切口選擇：妊娠早期選擇麥氏切口，中晚期后選擇腹直肌旁切口，高度相當于子宮體上1/3部位。④術后處理：對闌尾已穿孔形成全腹膜炎者，術后放置引流管，術后給予廣譜抗生素抗感染及保胎治療（早期給予黃體酮注射液20mg，im，qd，共3～4d，中晚期妊娠給予硫酸鎂15～20g/d，iv，gtt，以每小時1～2g速度滴注，或口服舒喘靈2.4～4.8mg，tid，3～4d，以抑制宮縮）。

2 妊娠結局

20例中有1例發展為中毒性休克，3例發展為全腹膜炎，其余為單純性闌尾炎，經積極抗感染及對癥支持治療后，孕產婦均平安。20例中1例在行闌尾炎手術時一并行剖宮取胎術，其余為闌尾炎手術后經陰道分娩14例，剖宮取胎術5例，其中足月產17例，早產3例，產后出血1例，新生兒全部存活。

3 討 論

3.1 妊娠早期合并闌尾炎其臨床癥狀與體征與未妊娠時無明顯差別，且癥狀及體征也典型，診斷容易，手術難度小，一旦確診為闌尾炎應盡早手治療，術后給予抗感染及保胎治療（用黃體酮）后一般對妊娠無不良影響。

3.2 妊娠中晚期合并闌尾炎，由于增大的子宮，使盲腸上移，腹直肌被伸直而使壓痛和腹肌緊張等體征不明顯，增大的子宮同時妨礙大網膜游走，使腹膜炎癥不易局限，造成臨床癥狀及體征不典型，最終導致診斷困難，誤診率高，闌尾穿孔的發生率增高，母兒的并發癥增加，一旦高度懷疑妊娠合并闌尾炎應盡早手術治療，術后的抗感染治療的同時應給予抑制宮縮治療，如果合并產指征或妊娠已足月估計胎兒可存活可以先行剖宮取胎術后一并行闌尾切除術。

3.3 手術后處理：單純性闌尾炎不宜放置引流管，但闌尾已穿孔形成全腹膜炎應放置引流管，放置引流管時要注意引流管不要直接接觸子宮。用廣譜抗生素抗感染及支持治療，術后3～4d黃體酮、硫酸鎂或舒喘靈保胎治療。

[1]樂杰.婦產科學[M].7版.北京:人民衛生出版社,2008:160-161.

[2]張陳城.婦產科疾病的診斷及治療[M].北京:科學技術文獻出版社,2003 :1496-1498.

R714.25

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：1671-8194（2013）02-0184-02