剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的診斷與治療

梁銳根

（廣東省中山市博愛(ài)醫(yī)院婦科，廣東 中山 528402）

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的診斷與治療

梁銳根

（廣東省中山市博愛(ài)醫(yī)院婦科，廣東 中山 528402）

目的 探討剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕部位妊娠（CSP）有效的診治方法。方法 回顧性分析我院收治 19 例 CSP 患者的臨床資料。結(jié)果超聲首次確診 7 例，確診率 36.84%；藥物加清宮術(shù)治療成功 10 例，成功率 52.63%，2 例保守治療失敗和 5 例外院轉(zhuǎn)入出血＞ 300mL 患者行子宮瘢痕妊娠病灶清除術(shù)加子宮修補(bǔ)術(shù)，1例因手術(shù)中難以控制出血行次全子宮切除術(shù)。結(jié)論 超聲可作為診斷子宮瘢痕部位妊娠的的首選方法，藥物加清宮可作為治療子宮瘢痕妊娠的主要方法。必要時(shí)行子宮瘢痕病灶切除加子宮修補(bǔ)等治療措施。

剖宮產(chǎn)；子宮瘢痕部位妊娠；藥物；手術(shù)治療

剖宮產(chǎn)子宮瘢痕部位妊娠（Cesarean Scar Pregnancy，CSP）是指受精卵、滋養(yǎng)葉細(xì)胞著床于子宮剖宮產(chǎn)術(shù)后的瘢痕處，是一種非常少見(jiàn)的而危險(xiǎn)的異位妊娠，是剖宮產(chǎn)術(shù)后遠(yuǎn)期嚴(yán)重的并發(fā)癥[1]。自1978年由Larsen首次報(bào)道以來(lái)，隨著剖宮產(chǎn)的增多，其發(fā)生率呈上升趨勢(shì)。由于其解剖、病理的特殊性，早期診斷困難，常因臨床誤診行清宮或人工流產(chǎn)術(shù)時(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重的大出血，使年輕患者切除子宮或危及生命。因此本病的早期診斷和治療極為重要。現(xiàn)回顧性分析我院收治的19例CSP患者資料，以探討CSP早期診斷和有效的治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2005年1月至2011年10月在我院收治的19例CSP患者，年齡23～39歲，平均32.1歲。4例患者剖宮產(chǎn)2次，其余為1次，均為子宮下段橫切口，距前次剖宮產(chǎn)時(shí)間1.5～10年，平均4.21年。

1.2 臨床表現(xiàn)

19例均有停經(jīng)史，停經(jīng)時(shí)間40～65d。平均45.2d，12例有不規(guī)則的陰道流血，6例陰道流血＞300mL，9例伴有下腹隱痛，婦科檢查：12例宮頸外觀正常，7例子宮下段膨大，9例宮體明顯大于正常。

1.3 輔助檢查

19例尿HCG均陽(yáng)性，血β-HCG 2050～18446mIU/mL，明顯高于正常。7超聲檢查子宮下段剖宮產(chǎn)瘢痕處可見(jiàn)混合性團(tuán)塊，血流豐富，3例可見(jiàn)孕囊及胚胎，子宮與膀胱之間正常的子宮肌層組織2～5mm不等。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn)

①患者有停經(jīng)或陰道出血病史。②尿HCG陽(yáng)性，血β-HCG升高。③彩超檢查妊娠囊或混合性包塊位于子宮峽部前壁剖宮產(chǎn)瘢痕部位，子宮與膀胱之間正常的子宮肌層組織薄或缺如[2]。

1.5 治療方法

甲氨蝶呤（MTX）50mg深部肌注，每日1次，共用5d，米非司酮25mg口服，每天1次，同時(shí)予抗生素預(yù)防感染及止血支持治療，治療l周后根據(jù)B超及血β-HCG復(fù)查結(jié)果決定治療方案，如B超示子宮峽部包塊縮小，血β-HCG＜500mIU/mL，即在超聲引導(dǎo)下行清宮術(shù)，術(shù)后繼續(xù)服米非司酮25mg/d，至血β-HCG正常；如B超示子宮峽部包塊無(wú)縮小，血β-HCG＞500mIU/mL，繼續(xù)追加藥物治療至β-HCG＜500mIU/mL后行清宮術(shù)；如β-HCG持續(xù)不下降和包塊無(wú)縮小或包塊增大，行子宮瘢痕妊娠部位清除術(shù)加子宮修補(bǔ)術(shù)。如術(shù)中出血難以控制者，行子宮次全切除術(shù)。

2 結(jié) 果

19例CSP患者，首診確診7例行藥物治療加清宮術(shù)，6例治療l周后清宮，繼續(xù)口服米非司酮15～21d。血β-HCG恢復(fù)正常，3～5個(gè)月恢復(fù)正常月經(jīng)。l例因子宮峽部包塊縮小＜10%，血β-HCG l000mIU/mL，繼續(xù)藥物治療l周血β-HCG＜500mIU/mL，行清宮術(shù)，術(shù)后繼續(xù)口服米非司酮2ld血β-HCG恢復(fù)正常，5個(gè)月恢復(fù)正常月經(jīng)；6例因B超誤診宮內(nèi)孕行藥流術(shù)后陰道流血淋漓不斷經(jīng)超聲檢查疑子宮瘢痕部位妊娠，行藥物加清宮術(shù)，治療1周后4例清宮，繼續(xù)口服米非司酮21～28d血β-HCG恢復(fù)正常，4～6個(gè)月恢復(fù)正常月經(jīng)。2例子宮峽部包塊不縮小，血β-HCG＞2000mIU/mL，治療期間出血＞200mL行子宮瘢痕妊娠部位清除術(shù)加子宮修補(bǔ)術(shù)；6例為外院人流術(shù)或清宮術(shù)后出血300～1500mL，轉(zhuǎn)入我院后5例急診行子宮瘢痕部位清除加子宮修補(bǔ)術(shù)，1例因術(shù)中出血難以控制，子宮前壁廣泛出血壞死，病變累及肌層，為挽救患者生命，行次全子宮切除術(shù)，術(shù)后7d痊愈出院。本組病例術(shù)后均得到病理診斷證實(shí)。

3 討 論

3.1 早期診斷

因本病臨床少見(jiàn)，早期診斷確實(shí)有一定困難。但根據(jù)患者停經(jīng)早期有不規(guī)則陰道出血，血β-HCG水平升高，無(wú)明顯腹痛，超聲是診斷子宮切口妊娠最為直觀、準(zhǔn)確簡(jiǎn)便的手段。Vial等提出超聲診斷CSP的標(biāo)準(zhǔn)：①孕囊位于膀胱和子宮前壁之間。②宮腔內(nèi)無(wú)胚胎組織。③矢狀面觀察可見(jiàn)在孕囊與膀胱之間僅有菲薄的子宮肌層甚至無(wú)子宮肌層。④多普勒檢查提示切口妊娠血流灌注豐富。⑤用陰道超聲探頭輕壓未見(jiàn)孕囊從宮頸內(nèi)口水平離。可診斷本病。本組19例中，B超首診確診7例，確診率36.84%，7例均經(jīng)藥物加清宮術(shù)治愈，保守治療成功率100%；因B超誤診行藥流術(shù)6例，誤診率31.58%，藥物加清宮術(shù)治愈者4例，治療成功率66.67%。因此超聲檢查對(duì)于本病的診斷至關(guān)重要，尤其是陰道超聲檢查。對(duì)于超聲檢查未能獲得典型圖像的可疑CSP患者，可采用MRI檢查。此外，宮腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)病變區(qū)域呈紅色樣改變也可確診，膀胱鏡檢查可用于排除膀胱受浸潤(rùn)。

3.2 早期治療

早期診斷才能早期治療，本組19例患者，同樣是剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕部位妊娠，但治療方法不同。我們認(rèn)為，治療方法與診斷時(shí)機(jī)有關(guān)。7例首診診斷明確，采用保守治療，治療成功率100%，6例B超診斷宮內(nèi)孕給予藥物流產(chǎn)后陰道流血淋漓不斷，經(jīng)B超復(fù)查為CSP后行藥物加清宮術(shù)，治療成功率66.67%，但外院轉(zhuǎn)來(lái)6例，出血300～1500mL，行子宮瘢痕部位切除加子宮修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后監(jiān)測(cè)血β-HCG變化直至正常，l例行次全子宮切除。

藥物治療的主要藥物有MTX和米非司酮，MTX是影響細(xì)胞代謝的藥物，可抑制滋養(yǎng)細(xì)胞的增殖分裂，破壞活的胚胎組織，米非司酮是孕激素拮抗劑，應(yīng)用MTX及米非司酮后，在血β-HCG＜500mIU/ mL再在超聲監(jiān)護(hù)下清宮，提高了手術(shù)的安全性和成功率。

3.3 預(yù)防

首先應(yīng)嚴(yán)格控制剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，降低剖宮產(chǎn)率[3]。對(duì)于有剖宮產(chǎn)史者，應(yīng)加強(qiáng)避孕宣教，降低非意愿妊娠，一旦確定妊娠，無(wú)論有無(wú)陰道出血癥狀，均應(yīng)盡早行B型超聲檢查，注意在本次妊娠的著床部位，若在峽部瘢痕部位，觀察其血流情況及阻力指數(shù)，切忌盲目采取終止妊娠措施，其次應(yīng)尋找發(fā)生CSP的原因，對(duì)剖宮產(chǎn)的術(shù)式和瘢痕部妊娠的關(guān)系進(jìn)行探討。手術(shù)方法的變更可能是一個(gè)更重要的預(yù)防因素。

[1]馬永紅,劉愛(ài)敏,錢虹,等.剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕處妊娠 34 例診斷和治療分析[J].昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2010,2(4):62-63.

[2]唐愛(ài)君,尹志輝.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠55例臨床分析[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥,2010,17(7):157-158.

[3]邵溫群,鄭斐,石一復(fù).剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕處妊娠 5 例臨床分析[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2003,38(6):366-367.

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：1671-8194（2013）02-0170-02