50例肺栓塞診治的臨床分析

張淑杰

（吉林省白城中心醫院，吉林 白城 137000）

50例肺栓塞診治的臨床分析

張淑杰

（吉林省白城中心醫院，吉林 白城 137000）

肺栓塞；臨床分析

肺栓塞是是臨床常見病多發病之一，是內源性或外源性栓子堵塞肺動脈及其分支，阻斷組織血液供應所引起的病理和臨床狀態。臨床表現多樣，且缺乏特異性，常見的栓子是血栓，其余為少見的新生物細胞、脂肪滴、氣泡、靜脈輸入的藥物顆粒甚至導管頭端引起的肺血管阻斷，臨床漏診及誤診現象較多。筆者對白城中心醫院近年來收治的50例肺栓塞患者的臨床診治情況進行回顧性分析，以使該類患者得到積極治療并獲得良好效果。現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文以我院收治的50例肺栓塞患者為研究對象，其中男性26例例，女性24例；年齡介于30～75歲之間。16例有明確的下肢深靜脈血栓形成，5例伴下肢靜脈曲張，5例伴心臟血栓，6例伴風濕性心臟病，6例冠心病，3例先天性心臟病。4例伴糖尿病史。3例有骨折及手術后臥床史，2例為高齡孕產婦。臨床表現為胸悶、氣短23例，5例胸痛、咯血，3例單純咯血，伴有頭暈16例，咳嗽6例，突發呼吸困難8例，突發意識喪失3例；34例口唇發紺，26例血壓降低，4例出現低血壓休克。

1.2 實驗室檢查

所有患者治療前均進行血常規，凝血分析，肝腎功能和血氣分析檢查，均檢測了血漿D-二聚體。結果顯示：PaO2＜60mmHg者28例，介于60～70mmHg者6例，超過70mmHg者20例；D-二聚體異常44例，其中19例輕度增高，25例明顯增高。

1.3 心電圖檢查及超聲檢查

所有病人即刻行心電圖檢查，肺栓塞典型心電圖改變為SⅠQⅢTⅢ，較為少見（5例），P波高尖、電軸右偏者6例，非特異性ST-T改變者16例，為出現改變者23例。行超聲心動圖檢查者39例，直接發現血栓5例，均伴肺動脈高壓，8例無明顯異常。在39例伴有肺動脈高壓（肺動脈收縮壓PASP＞30mmHg）的患者中，6例輕度增高，14例中度增高，17例重度增高。

1.4 CT掃描

38例行螺旋增強掃描，表現為典型胸膜下楔形陰影，2例其底在胸膜尖指向肺門；44例有肺部陰影；8例有局限或普遍肺血流減少；16例肺動脈高壓、心影增大；20例正常。15例雙肺有充盈缺損者，22例僅為單肺（右肺19例）。38例患者中同時行肺灌注/通氣顯像者30例，栓塞部位一致者22例，肺灌注/通氣顯像為雙肺肺栓塞8例，而CTPA顯示為單肺肺栓塞。

1.5 誤診情況

首診誤診主要為呼吸和心血管系統疾病，其中肺感染2例，支氣管擴張1例，慢性阻塞性肺病2例，誤診為心絞痛3例，心力衰竭3例，心肌梗死2例，心源性休克3例。首診誤診率為32.0%。

1.6 治療方法

常規監測血壓、呼吸、心電、血氧飽和度，低氧血癥者給予吸氧治療，胸痛者可給予鎮痛、鎮靜藥物，必要時給予機械通氣和抗休克治療。一旦明確存在肺栓塞，對于大面積或次大面積肺栓塞在無溶栓禁忌癥的情況下即進行溶栓治療，行靜脈溶栓治療者23例，其中8例2h內靜滴50mg rt-PA，15例2h內靜滴尿激酶2萬u/（kg·h）（總量75～200萬u）。

溶栓病例在上述治療基礎上繼續行華法林、低分子肝素抗凝治療。對于非大面積肺栓塞僅給予抗凝治療，其余19例患者接受華法林、低分子肝素抗凝治療，前者的用量為2.5～5mg /d，國際標準比值（INR）為2～3，根據患者具體情況決定用藥時間，短則1個月，長則1～2年甚至終生用藥；后者的用量為4000u或6000u，1次/12h，皮下注射，7～10d為1個療程，兩者重疊用藥至少5d。

2 結 果

本組50例患者中，5例死亡，45例接受治療的患者中共有38例獲得包括癥狀、體征及輔助檢查的臨床改善，5例無明顯改善，2例后期失去隨訪。

3 討 論

肺栓塞是由內源性或外源性栓子堵塞肺動脈及其分支，阻斷組織血液供應引起肺循環障礙的臨床和病理生理綜合征。隨年齡增加，心力衰竭、惡性腫瘤等發病率增加，使患者制動及高凝狀態使肺栓塞發病率明顯增高。肺栓塞的危險因素包括：外科手術、創傷、長期制動和臥床、肥胖、服用激素類藥物、嚴重的內科疾病以及惡性腫瘤等[1,2]。肺栓塞的最常見誘因為下肢DVT，肺栓塞癥狀和體征通常無特異性，具備胸痛、呼吸困難、咯血三聯癥典型患者較少，多數為非特異性癥狀，如胸悶、氣短、暈厥，易誤診為冠心病、肺心病等。造成誤診率較高。體格檢查時應注意呼吸頻率，發紺、下肢腫脹情況。心電圖大多為一過性的動態變化，具備典型的SⅠQⅢTⅢ者較少見。其他的輔助檢查包括D-二聚體、血氣分析、超聲心動圖、X線、肺CT、肺灌注/通氣顯像和選擇性肺動脈造影。D-二聚體是纖維蛋白降解的終產物，陽性結果可見于包括肺栓塞在內的多種疾病，如肺心病、冠心病及腦梗死及其他有血栓形成的疾病。

本文中D-二聚體增高者44例（88.0%），與國外報道基本一致[3]。檢測超聲心動圖發現異常者44例，間接征象者39例，31例患者治療后明顯改善。所以，動態觀察超聲心動圖對肺栓塞診斷和判斷療效有重要價值[4]。肺栓塞X線檢查有肺部陰影、局肺血流減少、心臟擴大、肺動脈高壓、胸腔積液、膈肌上升等異常表現，局部血流減少、肺動脈高壓具有診斷價值，本文X線發現異常者占74%，但多為非特異性改變，對診斷幫助不大。肺動脈螺旋CT造影及選擇性肺動脈造影對肺栓塞的診斷敏感性較高。

關于肺栓塞的診斷，應高度懷疑該病的情形包括：下肢靜脈血栓形成；心臟病患者出現無誘因性呼吸困難加重；原無心肺疾病，不能用哮喘或心力衰竭來解釋的突發呼吸困難。應疑診為肺栓塞的情形為DVT以外的其他高凝因素，對此類患者應常規查心電圖、血氣分析、D-二聚體及超聲心動圖，以篩檢可疑患者；陽性者行肺灌注/通氣顯像或CTPA檢查，有條件時行選擇性肺動脈造影。

該病確診后應立即治療，除給予積極的對癥治療措施外，以應用低分子肝素皮下注射和華法林口服抗凝治療為主，發病2周以內的患者給予溶栓治療，必要時采取手術治療的方法。

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